案例式教学联合微信微格法在中医外科学研究生技能培训中的应用※

刘晓菲 孙 颖 张晓杰 董美辰 李翔宇

（1 山东中医药大学第一临床学院，山东 济南 250335；2 山东中医药大学附属医院皮肤科，山东 济南 250011）

由于研究生生源的不同，中医外科学各培养方向教育教学有所侧重，会出现临床实践培训的差异。模拟临床实践训练、标准化病人sop 训练、临床查房、门诊跟随、手术配合、术后换药等临床操作都属于临床实践，中医外科学研究生教学培训中缺乏对中医外科学临床实践的具体培训标准和评价指标，这就使中医外科学临床研究生临床实践培训不能有效实施和评价。案例式教学将理论与实践相结合，组织学生对典型病例进行讨论，有助于学生吸收理论知识［1］。但案例式教学不能实现知识的即时长久共享，师生之间不能及时讨论，在讲课时听到、看到的东西并不能完全记住，从而导致学生掌握的知识很片面。微信微格法将教学目标简明扼要的点出，利用录音、录像等方式，让学生在反复的反馈与训练中吸收知识［2］。微信微格法虽然高效、便捷，但仍然只包括传统教学的知识内容，不能让学生形象具体地认识中医外科学的疾病。所以本研究着眼于中医外科案例库采用案例式教学联合微信微格组织教学，精准化中医外科学研究生临床实践教学模式，并建立“客观结构化临床考试”OSCE 等评价体系。借助具体案例，以共同学习和自主学习为主，通过微信视频、语音交流互传，提高临床医学生的自主学习能力及规范操作能力。使技能培训得到有效的实施，取得良好的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在学生知情同意配合的情况下，选取2017 年3 月—2018 年10 月在山东中医药大学临床学院的中医外科学临床专业学生120 人作为研究对象，分为实验组与对照组，男43 人、女77 人，平均年龄23.34 岁。随机平均分为2 组，每组60 人。实验组男19 人，女41 人；平均年龄23.45 岁。对照组男24 人，女36 人；平均年龄22.97 岁。2 组学生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 实验组采用案例式教学联合微信微格教学法进行中医外科学临床实践培训，对照组采用传统教学法进行培训。实验组和对照组分别由资深中医外科学带教教师（主治医师以上）承担教学任务，考核由带教教师与非直接带教教师（副主任医师）组成考核小组，负责考核学生的掌握情况。将学生随机排序，采用理论知识+操作技能联合方式考核，进行量化评分。通过出科考试和调查问卷评估案例式教学联合微信微格法的教学效果。

1.3 教学方法 根据专业方向，周围血管疾病、皮肤疾病、肛肠疾病、乳腺甲状腺疾病、男性及泌尿系疾病、急腹症及普外科疾病分为6 个研究生培养方向，每个方向有相关专业的培训老师指导，故共需6 个阶段的培训。本次实验以乳痈（成脓期-热盛肉腐证）为例来进行研究及操作。

1.3.1 案例式教学联合微信微格法（1）入科前，老师提供研究生教学案例库资源，学生自行预习中医外科学疾病乳痈的相关内容（辨证方法、适应证、外治法操作流程及注意事项）。（2）入科后，带教教师从研究生案例库中选取适宜的典型病例，先由学生进行讨论。然后结合《中医外科学》来讲解针对乳痈的局部辨证要点及外治法的选用，并演示外治法的操作流程，讲解操作要点、技术手法及注意事项。（3）带教老师实时、便捷、多次将典型病例的信息资料如患者全身情况、舌苔、病灶、疮周情况等进行拍照或者录制成小视频上传到微信平台，由学生来进行中医思辨、诊疗过程分析、局部辨证及选用适宜的外治方法，同时将自己的理解通过语音和（或）文字发送到微信平台，并相互评议，最终评议结果由授课教师归纳总结，通过微信发还给学生。（4）学生将自己操作的影像学资料、疑难问题发到微信平台，将视频记录和评议结果相结合，逐步纠正自身操作中的错误和不足，加强对中医临床实践诊疗过程及临床技能操作的理解、掌握。（5）进行出科前考核。

1.3.2 传统教学法（1）入科前，老师提供研究生教学案例库资源，学生自行预习中医外科学疾病的相关内容（辨证方法、适应证、外治法操作流程及注意事项）。（2）入科后由带教教师讲解并操作演示，课后学生自行复习以巩固授课内容。（3）在带教老师指导下，学生进行中医诊疗过程及临床实践技能操作。带教老师解答学生疑问，规范学生操作流程。（4）进行出科前考核。

1.4 技能培训标准与评价体系 见表1。

1.5 总结评价 考核由带教教师与非直接带教教师（副主任医师）组成不少于3 人的考核小组，负责考核学生的掌握情况，将学生随机排序，采用理论知识+操作技能联合方式考核，根据“客观结构化临床考试”OSCE 评价体系，考核并进行量化评分。汇总6 个方向轮转科室考核结果，通过出科考试和调查问卷评估案例式教学联合微信微格法的教学效果。

表1 乳痈（成脓期-热盛肉腐证）技能培训标准与评价体系 (分)

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0 软件进行统计处理，计量资料用表示，比较用t 检验，计数资料以率（%）表示，比较用х2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生出科考核成绩比较 出科前对120 名学生进行理论知识和技能操作的统一考试，然后将实验组和对照组的平均成绩进行比较，发现实验组理论及技能操作的平均成绩均明显高于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义。见表2。

表2 2 组学生中医外科学出科考试成绩比较（±s，分）

表2 2 组学生中医外科学出科考试成绩比较（±s，分）

2.2 2 组学生调查问卷结果比较 出科后对120 名学生做问卷调查，将学生对自己问诊要点、自我学习能力、外治法操作能力及专科检查规范、正确率4 个方面提高的满意率进行总结，发现上述4 项实验组的满意率均高于对照组，其中以外治法操作能力的提高最为显著（P＜0.05），差异有统计学意义。见表3。

表3 2 组学生调查问卷结果比较 [人数(%)]

3 讨论

中医外科学是临床课的核心课程，研究生课程目标在促进学生掌握中医外科学理论知识的同时，重点提高学生的中医临证思维能力和诊疗技能，促进基础理论与临床实践的融会贯通，为中医临床输送应用型人才。

微信微格法是基于微信平台的微格教学法（microteaching Method），微格教学法是由美国斯坦福大学艾伦（D Allen）教授等人在角色扮演的基础上改造后提出的一种新的教学方法［3］，在短暂时间内，按照预期的教学行为目标，利用摄录设备等方式手段，通过反馈和反复的训练调整，帮助学生训练达到某一技能的方法［4］。在有限时间内学生可直接观察自身的表现，冷静的反思自身的不足，要求学生和老师高度集中精力，高效吸收有限的知识，提升教学效果［5］。教师在微格教学法中处于较核心的位置，决定着微信微格法能否顺利、成功的进行，学生处于主体地位，决定微信微格法的实施优势能否展现出来。本研究的实施过程将微格教学法与微信的信息互传功能相结合，借助微信的文字、语音、视频等形式及应用普遍性、功能多样性，使学生能利用智能手机突破时间、地点的限制，在一个虚拟的集体（如：中医外科学微信平台）进行学习，这种学习环境具有容易建成、易于操作、可随时反馈且反馈精准度高的优势。

案例式教学是一种开放式、互动式的新型教学模式，在老师的指导下，结合教学目标，组织学生通过对案例调查分析，提升学生分析、解决问题的能力［6］，在组织案例的同时伴随相应的讨论式教学，培养学生的创造性思维和批判性思维［7］。案例分析的过程中学生发挥主导作用，老师起引导作用，使学生的积极性和主动性被充分调动，全面、仔细地讨论遇到的问题，从而提高学生分析问题和解决问题的能力。

本研究详尽地表现出微信微格法联合案例式教学的优势。

3.1 学习目标明确 具体与传统的教学方法有明显不同就在于本研究对教学过程进行分解，从简单的单项教学技能入手，制定科学的训练计划。在教学开始时就把要达成的目标明确的告诉学生，让学生有准备、有方向。

3.2 学习无时限 参与性强 课前、课中、课后都能不断向学生推送中医外治法的学习内容，使学生在疑惑时能够向老师求教，探讨时能与同学交流、总结时能与病人交流，课下依然让学生犹在临床一般，细致、全面、准确地掌握外治法的操作，理论知识与临床实践相结合，形成有效的学习迁移［8］。

3.3 教学实践过程声像化 反馈及时客观 微格教学的形成与声像技术的教学应用是分不开的。利用声像技术把老师讲授的理论与操作技能如实无差地呈现给学生，学生就可以通过老师分享的图片、视频、语音反复进行知识巩固，以提高教学效果，疑问可以在微信群同学之间进行讨论，老师在讨论的过程中进行点评指导，使学生获得反馈信息。同时在一定程度上减轻了教师的教学负担，以腾出更多的时间来评价和指导学生的学习进程，提高了培训质量和效率。如此，学生不仅学到了中医外治法的理论知识，而且能够熟悉其在临床的应用，提高了学习的兴趣，强化了学习的自主性，更加深了师生之间的感情［9］。通过微信平台老师能更好地监督每个学生的学习，使教学时间化整为零摆脱了传统教学对时间、地点的限制。

3.4 观摩示范与动手操作相结合 为了增加对中医外科学技能操作的感性认识，对具体病症除了做到详细的理论阐述外，同时教师亲自示范技能操作及如何进行外治，对典型案例进行剖析，并鼓励学生积极发挥主动性［10］，现场学习老师的操作，老师将自己及学生的操作录成视频发送至微信群，后期学生可通过对比发现自己操作的不足，经细节放大以后一目了然、印象深刻，利于及时改正。由于参与者是指导老师及同级研究生，即使在自己操作过程中出现错误也不必担心对学生造成过大的精神压力。每一次的培训都要尽可能集中注意力，才能在录制视频时录出质量较高、对自己帮助最大的视频。从而无形中调动大家的主动性和积极性，使学生接收到的知识生动形象，更好的引起学生对病例的关注度，学习兴趣，自主学习能力自然会提高，知识吸收率也随之增高。锻炼了学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。

从本研究来看，实验组的理论和技能操作成绩均高于对照组，同时从问卷调查的反馈结果可以看出，试验组学生问诊要点更加全面，自我学习能力、外治法操作能力、体格检查的规范正确率均得到提高，本研究突破案例式教学，微信微格教学的单方面优点，更克服了单方教学中的不足，使案例得到共享、及时讨论、充分吸收，微信微格法在具体案例下使讲授的内容更加形象具体，两者融会贯通、相互弥补，将联合优势最大化。