培元养肾汤联合穴位贴敷治疗脾肾阳虚型慢性肾功能衰竭临床观察※

王贤雅 邹 迪 王安娜

（1 长春市人民医院肾内血液肿瘤科，吉林 长春 130000；2 长春中医药大学附属医院肾内科，吉林 长春 130021；3 吉林省中医中药研究院肝病科，吉林 长春 130021）

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）简称慢性肾衰，是指各种原发性或继发性的慢性肾脏病进行性的肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征［1］。根据相关统计，慢性肾功能衰竭的发病率与患病率均在逐年上升。以美国为例，成人慢性肾功能衰竭的患病率达到7.6%，患该病的总人数已达1360 万。慢性肾功能衰竭的5 年生存率约为70%～85%，10 年生存率为35%～55%。经过近20 年努力，慢性肾衰的死亡率有明显下降趋势，但它在人类死亡原因中仍占第5 位至9 位，慢性肾衰是危及人类重大疾病之一［2］。慢性肾脏病的患者绝大多数最终发展为慢性肾功能衰竭，需要进行各种肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析、肾移植），给家庭和社会背带来了沉重的经济负担。中医学对慢性肾衰的治疗源远流长，疗效确切，经我科治疗慢性肾衰患者多年的临床实践证实，中医治疗能有效改善肾功能，明显降低尿素氮、血肌酐，改善脂质的代谢及肾性骨病症状，增加肾脏血流，扶助正气以增强机体免疫力，改善患者生活质量并提高生存率，尤其对早中期肾功能不全的脾肾阳虚型患者，中医药能够保护残存肾功能、延长患者生存期。在中医辨证论治思想的指导下，我们采用培元养肾汤联合穴位贴敷，将中医理论与现代科技相结合，通过评价症状积分及理化检查，评价疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年11 月—2019 年3 月长春市人民医院门诊及住院的脾肾阳虚型慢性肾衰患者67 例，通过随机数字表法随机分为2 组：治疗组33 例，对照组34 例。经治疗，最终治疗组脱落了3 例，对照组脱落了4 例。最后，对照组及治疗组各30 例。治疗组男13 例，女17 例；年龄37～68 岁，平均年龄42 岁。对照组男14 例，女16 例；年龄38～65 岁，平均年龄40 岁。2 组患者年龄、性别、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准（1）根据2002 年美国发布的慢性肾脏病临床实践指南，满足慢性肾功能衰竭的临床诊断标准［3］；（2）选择慢性肾功能衰竭临床分期为：肾功能不全失代偿期，肌酐清除率20～50 mL/min，血肌酐178～442 μmol/L；（3）年龄35～70 岁。

1.2.2 中医诊断标准 参考中华中医药学会肾病分会2011 年拟定的慢性肾衰脾肾阳虚型辨证分型标准［4］。主证：面浮肢肿，倦怠乏力，恶心呕吐，畏寒肢冷。次证：脘腹胀满，腰部冷痛，舌淡胖或舌边有齿痕，脉虚无力。

1.3 纳入标准（1）符合上述西医慢性肾功能衰竭的诊断标准；（2）符合慢性肾衰脾肾阳虚证型的中医辨证标准；（3）年龄35～70 岁；（4）停用激素1 个月以上；（5）签署知情同意书者。

1.5 治疗方法 对照组：给予常规治疗：低盐低优质蛋白饮食；复方α 酮酸（北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，国药准字H20041442）2.52 g，日3 次，口服。

治疗组在常规治疗基础上采用培元养肾汤联合穴位贴敷治疗。由长春市人民医院中药房统一提供培元养肾汤（杜仲15 g，党参10 g，山药15 g，熟地黄10 g，当归10 g，枸杞子15 g，川续断10 g，地龙10 g，菟丝子10 g，黄芪30 g，黄精6 g，大黄15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g），煎药取汁150 mL，每日2 次，口服。

穴位贴敷：嘱患者先取俯卧位，再取仰卧位。取肾俞、脾俞、涌泉、神阙、关元等穴位，用75% 酒精棉球擦拭局部皮肤，从而达到扩张血管、去脂的目的，利于药物吸收，后用压舌板调药（黄芪25 g，肉苁蓉20 g，肉桂10 g，川芎10 g，仙茅15 g，吴茱萸10 g，甘遂25 g，大腹皮30 g。上述药物予以混合，烘干后研末，用蜂蜜50 mL、醋100 mL 调成糊状后备用。），涂长约3 cm，宽约3 cm，厚约0.4 cm 均匀的一层，为防止药物外溢，最上一层以纱布覆盖，四周贴紧敷药。神阙、关元采用隔药灸，其余穴位仅外敷药物，疗程：每日1 次，每次治疗20 min，1 个疗程为20 d。

1.6 观察指标

1.6.1 主要症状量化分级标准及积分（1）倦怠乏力：肢体无倦怠乏力感0 分；肢体稍倦，可坚持轻体力活动2分；四肢乏力，勉强坚持日常活动4 分；全身无力，终日不愿活动6 分；（2）面浮肢肿：无面浮肢肿感0 分；偶有轻微浮肿感2 分；时有浮肿，休息减轻4 分；整日面浮肢肿6 分；（3）畏寒肢冷：自觉温度正常0 分；偶有畏寒肢冷，加衣饮热减轻2 分；经常畏寒肢冷，加衣饮热不减轻4 分；终日畏寒肢冷，夏日如临冰霜6 分；（4）恶心呕吐：无恶心呕吐0 分；偶有恶心，未呕吐2 分；经常恶心，偶有呕吐4 分；恶心呕吐，无法进食6 分。治疗前、治疗40 d、治疗后各记录1 次。

1.6.2 次要症状量化分级标准及积分（1）腰部冷痛：腰部无不适0 分；偶尔发生1 分；时有发生，但尚能自控2 分；经常发生，需服药治疗3 分；（2）大便稀溏：无大便次数多0 分；大便不成形，每日2～3 次1 分；稀便，每日4～5 次2 分；溏便，每日5 次以上3 分；（3）神疲懒言：无神疲懒言0 分；不喜多言，精神不振，不问不答1 分；思睡，精神疲乏，多问少答2 分；精神萎靡，偶语3 分；（4）脘腹肿满：无脘腹肿满0 分；偶腹部肿胀1 分；时有腹满，偶有肿胀，懒于言语，2 分；频频腹满，持续肿胀3 分；（5）舌苔：舌淡，无齿痕，薄白苔0 分；舌淡略胖，或略有齿痕，或厚苔，每项各1 分；舌淡较胖，或明显齿痕，或腻苔，每项各2 分；舌淡胖，或齿痕深，或厚腻苔，每项各加3 分。治疗前、治疗40 d、治疗后各记录1 次。

1.6.3 观察指标 肾功、24 h 尿蛋白定量、尿常规、血常规，治疗前、治疗40 d、治疗后各记录1 次。

1.6.4 安全性指标 肝功、便常规、心电图，治疗前、治疗40 天、治疗后各记录1 次。

1.7 疗效评定标准

德氏乳杆菌（Lactobacillus delbrueckii）亚种保加利亚乳杆菌是使用D-乳酸脱氢酶（DLDH）将丙酮酸盐主要转化为D-乳酸的非均匀乳酸菌，其功能特性仍然不佳，进一步的研究表明，乳酸脱氢酶活性受氧下调，因此在厌氧条件下达到最高的D-乳酸滴度为1.94 g/L[29]。D-乳酸是德氏乳杆菌的主要乳酸产物，但不能被人体肠道代谢，Zhang J等[30]进一步研究了氨基酸水平上D-LDH和L-LDH基因的进化，发现德氏乳杆菌D-LDH基因是正向选择的，可能是长期驯化的结果。Viana R[31]发现干酪乳杆菌有两种特征基因编码乳酸脱氢酶活性，它特别催化了L-乳酸的形成。

1.7.1 临床疗效判定标准 依据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》［5］进行临床疗效评价。显效：（1）经计算临床症状积分减少大于60%；（2）肌酐清除率增加大于20%；（3）血肌酐降低大于20%。同时满足（1）和（2）或同时满足（1）和（3）为显效。有效：临床症状积分减少大于30%，并同时具备以下其中一项为有效；（1）肌酐清除率的增加大于基础肌酐清除率的10%；（2）血肌酐降低大于10%；（3）治疗前后以血肌酐的对数或倒数，经过直线回归方程分析，其斜率有明显意义。稳定：（1）临床症状有改善，症状积分减少小于30%；（2）肌酐清除率无降低或增加小于10%；（3）血肌酐无增加或降低减少10%。同时满足（1）和（2），或同时满足（1）和（3）为稳定。无效：临床症状无改善或者加重同时伴有肌酐清除率降低或血肌酐升高视为无效。

1.7.2 中医证候积分判定 采用尼莫地平法计算证候积分变化［5］，证候积分减少率=［（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分］×100%。临床控制：中医临床症状基本消失，治疗后证候积分减少率≥90%；显效：中医临床症状明显改善，70%≤治疗后证候积分减少率＜90%；有效：中医临床症状有所改善，30%≤治疗后证候积分减少率＜70%；无效：中医临床症状无改善或加重，治疗后证候积分减少率＜30%。

1.8 统计学方法 利用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用х2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组慢性肾功能衰竭患者治疗前后肾功能、24 h 尿蛋白定量指标变化 治疗前2 组肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h 尿蛋白定量相较差异无统计学意义（P＞0.05）；与同组治疗前相较，治疗后2 组Scr、BUN、24 h尿蛋白定量明显降低（P＜0.05），且治疗后治疗组各项指标均较对照组明显降低（P＜0.05），见表1。

表1 2 组慢性肾功能衰竭患者治疗前后肾功能、24 h 尿蛋白定量指标变化 （±s）

表1 2 组慢性肾功能衰竭患者治疗前后肾功能、24 h 尿蛋白定量指标变化 （±s）

注：与同组治疗前相较，均①P＜0.05；治疗后与对照组相较，均②P＜0.05

2.2 2 组慢性肾功能衰竭患者临床疗效比较 治疗后治疗组临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组慢性肾功能衰竭患者临床疗效比较 [例(%)]

2.3 2 组慢性肾功能衰竭患者中医证候积分比较 治疗后主要症状积分、次要症状积分均下降。与对照组比较，治疗组主要症状、次要症状量化积分下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组总有效率为92.8%，显著高于对照组的50.4%，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 2 组慢性肾功能衰竭患者中医证候积分比较 （±s）

表3 2 组慢性肾功能衰竭患者中医证候积分比较 （±s）

2.4 2 组慢性肾功能衰竭患者药物安全性比较 治疗组出现恶心呕吐3 例、腹泻1 例，对照组治疗后出现皮疹3 例、腹泻2 例，治疗组不良反应总发生率13.33%（4/30）与对照组16.67%（5/30）相较差异无统计学意义（х2=0.163，P＞0.05）。

3 讨论

慢性肾功能衰竭以纳呆、恶心呕吐、口有尿臭、水肿、腰酸、尿多或少尿、面色无华、肢乏、头痛、烦躁、神疲、衄血、肌肤甲错等为主要临床表现。根据其临床特征，本病属中医“虚劳”“肾劳”“癃闭”“肾风”“水肿”“肾衰”“关格”“溺毒”等范畴［6］。《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》将本病定为：慢性肾衰为病久正衰之肾衰，肾病时日久之，肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得不泄，以面色无华、精神萎靡、口有尿味等为常见症状［7］。辨证分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚兼血瘀湿阻证。而脾肾阳虚证往往预后差，易进展。目前，现代医学对该病的晚期治疗主要通过血液透析、腹膜透析、肾移植等方式进行治疗，取得了较好的疗效，但针对中、早期肾功能异常的患者在临床上没有行之有效的方法［8］。

中医学认为慢性肾衰竭其病位主要在肾，常常累及脾胃，以脾肾两脏俱虚者最为多见。辨证当以气血阴阳为纲，脏腑为目，其主要证型可分为脾肾气虚，脾肾阳虚，脾肾气阴两虚，肝肾阴虚和（脾肾）阴阳两虚。临证中遵治病求本之则，以维护肾元为治疗原则，权衡标本缓急，随证论治。若病情稳定、病势和缓，以扶正固护肾元为重，佐以泄浊和络祛邪之法；标急病情危重之时，则以祛邪为主，辅以扶正，祛邪以治标，及时清除可逆因素，为下一步治本创造有利条件［9］。

本临床试验内服培元养肾汤，方中黄芪补气升阳、利水消肿，叶天士《本草经解》记载：“黄芪味甘无毒，入足太阴脾经，禀地和平之土味。气味俱升，阳也。”［10］淫羊藿、巴戟天补肾壮阳；杜仲、川续断、菟丝子补肾填精、强腰壮骨；熟地黄、枸杞子滋养肾阴；党参益气养血、当归补血活血，二者合用气血双补；山药补脾肺肾，黄精滋肾补脾，二者合用兼顾先天与后天之本；地龙咸寒，清热通络，大黄苦寒，活血解毒，二者合用使该方温而不热、补而不滞。

本试验在培元养肾汤基础上联合穴位贴敷，此法通过调畅气机，疏通经络，使药物直达病所，既可减少药物对机体的毒副作用，又可避免过多使用利尿剂所引起的不良反应，与内治法同用起到提高疗效的作用。

本文以上述中医学理论为基础，基于对慢性肾功能衰竭的长期实践，结合我科几十年来对该病的临床应用疗效，采取培元养肾汤联合穴位贴敷的方法，应用于慢性肾功能衰竭脾肾阳虚型患者的治疗，通过临床试验证实，其治疗组的血肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白定量下降幅度均明显高于对照组；对于改善乏力、水肿、恶心等主要症状及腰痛、便溏、神疲等次要症状，其治疗后症状积分也明显降低，治疗组优于对照组；治疗组有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。在不良反应方面，治疗组发生率13.33%，对照组发生率16.67%，2 组无统计学差异（P＞0.05）。