姜良铎治疗慢性阻塞性肺疾病组方规律探讨❋

张莹雪，李奕璇，赵 妍，姜良铎，王建云，吴建军△

(1. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029； 2. 北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心，北京 100029； 3. 北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

姜良铎教授是国家级名老中医，首都国医名师,在呼吸、消化、免疫等系统疾病的中西医结合诊疗方面,具有丰富的经验且疗效显著。本文拟通过关联规则分析，探讨其治疗呼吸系统常见疾患-慢性阻塞性肺疾病(COPD)的药物组方规律，挖掘他在COPD诊疗中的经验，传承其学术思想。

1 资料与方法

1.1 病例来源

以2003年3月至2015年8月录入姜良铎医案库的医案为主要检索目标，关键词为慢性阻塞性肺疾病/阻塞性肺病/慢阻肺/慢性阻塞性肺病/COPD。

1.2 纳入标准

门诊、病房、会诊病例以中药复方为主要治疗方法。

1.3 排除标准

非中药复方治疗的病例如单味药、成药；药物记录不全、重复的方药只选用1次；排除合并支气管哮喘、肺炎、上呼吸道感染、肺间质纤维化、支气管扩张症、肺癌、肺结核等呼吸系统疾患病例。

1.4 数据预处理

中药名以《中药学》[1]为基准进行规范。全部病例资料采用双人录入建立CSV数据库，数据库中的中药字段处理方式为该药物出现为T，没有出现为F。

2 结果

2.1 病例概况

按照关键词检索相关病例96人次，结合纳入和排除标准共纳入病例75人次。

2.2 频数分析

病例涉及中药180味1806频次，使用频数大于15次的有42味，其中杏仁、知母、栝楼、贝母、黄芩、白芍、赤芍、枳壳等使用频率较高。

2.3 高频药物组方分析

表1、2显示，从关联规则分析出的对药、角药与临床验证发现，使用频率较高的对药、角药如下。

表1 高频对药比较 (支持度 32%，置信度 92%)

表2 高频三药组合比较(支持度 33%，置信度 60%)

2.4 高频药物关联规则网络

对药出现频率≥28次。

图1 高频药物关联网络

3 讨论

本研究团队运用聚类分析、关联规则等数据挖掘方法，对COPD、支气管哮喘、肺间质纤维化等肺系疾患的常用药物、名老中医经验开展了大量研究，积累了丰富的经验[2-11]。

本研究通过对使用频率较高的药物进行关联规则分析，发现姜良铎治疗COPD常用药物组合以清肺化痰、通腑泄热、活血化瘀、益气养阴药物为主，其中对药组合主要包括赤芍、白芍枳壳、枳实苏子、苏梗柴胡、黄芩杏仁、枳实杏仁、百部等；三药组合主要包括贝母、知母、丹参杏仁、厚朴、苏子黄芩、紫河车、杏仁栝楼、知母、丹参知母、赤芍、栝楼知母、紫河车、黄芩等。

这些药物组合多从COPD病机特点入手进行治疗，脏腑方面以肺、脾、肾为主，兼顾脾胃、肝；正虚方面以气虚、阴虚为主，邪实方面以痰热、瘀血为主。各药物组合或涉及两脏或多脏，或从COPD病机的特征入手，针对2个或多个因素进行治疗。

对药方面，许多经典对药出现在姜良铎常用的药物组合中，如知母、贝母，苏子、苏梗，芦根、茅根。知母、贝母组合即《景岳全书》二母散[12]，两药配伍，兼顾肺肾两脏，又从正虚邪实的特征入手，兼顾阴虚、肺热，以清肺泻热化痰，又滋阴润肺化痰，用于肺热咳嗽、肺燥咳嗽等。再如苏子、苏梗配伍，从肺脾入手，主要针对部分COPD患者胸闷、腹胀等特征。从调整气机入手，一方面调畅胸中气机，以复气机升降出入之性宣肃如常，肺气不能上逆，喘咳自平；另一方面调整脾胃气机，使中焦气机升降出入如常，一则清者升浊者降，痰浊无处化生；二则心肺主呼气、肝肾主纳气，脾居中焦为气机升降之枢纽，只有中焦脾胃之气机升降出入正常，才能清者升浊者降，肺肾摄纳如常，故治疗上加用理气之苏梗肺脾同调。

COPD以喘息、呼吸困难、咳嗽、咯痰甚则心悸、口唇紫绀、下肢水肿为主要表现，治疗除兼顾正虚、邪实方面，还需要结合患者状态，恢复肺之宣发和肃降功能，故姜良铎在治疗COPD时每多用麻黄、杏仁、苏子、金沸草等，以恢复肺之宣降之性，而使喘咳自平。脏腑之间有着密切关系，肺为“相傅之官”，主气，大肠为“传导之官”变化水谷，传导糟粕。肺与大肠相表里，大肠的传导有赖于肺气的肃降，肺气肃降则大便传导如常，粪便排出通畅；若大肠积滞不通，反过来也会影响肺气的肃降，故对于腑气不通的COPD患者，姜良铎多配伍栝楼、枳实。特别是栝楼，一则清肺化痰，二则通腑。痰分寒热，在治疗COPD患者时，结合其整体情况，根据痰寒热的不同选择不同的药物，寒痰多以温化为主，治以白芥子、橘红、半夏，热痰以清肺化痰为主，治以栝楼、贝母，凡此种种不一而足。

角药组合则进一步体现了姜良铎从状态论治COPD的用药特点，即从脏腑、表里、寒热、虚实等多个维度诊治。脏腑方面，除兼顾肺、脾、肾气虚或气阴虚外，以黄精、紫河车、黄芪、白术等补之；又兼顾肺之功用，以复肺之宣发与肃降之性，用麻黄、杏仁、苏子、金沸草等宣之降之。表里方面，兼顾肺与大肠，以栝楼、枳实通腑给邪以出路。寒热方面，主要考虑痰之性质，虚实主要兼顾COPD病机特征，扶正与祛邪并举。如角药组合紫河车、丹参、贝母，针对COPD正虚、瘀血、痰热3个维度进行诊治，正虚主要针对肺肾两虚，以补肾益精、益气养血，邪实主要针对瘀血、痰热2个方面，以丹参活血化瘀；贝母清热化痰，多用于肺肾气阴两虚、痰热瘀阻之咳喘。再如知母、赤芍、栝楼组合，针对COPD正虚、瘀血、痰热3个维度进行诊治，正虚主要针对肺肾阴虚以滋阴润燥，邪实主要针对痰热、瘀血2个方面，以赤芍活血化瘀；栝楼清肺化痰、通腑泻热，多用于肺肾阴虚、痰热瘀肺之咳喘。可见，姜良铎的这些药物组合主要有以下特点。从状态论治针对多维度标本同治，这与他对COPD的病因病机认识是密不可分的。姜良铎认为，COPD的病因为反复外感、肺脾肾亏虚，发病关键为痰瘀互阻，其病情常因内伤基础上的反复外感而加重。稳定期治以补肺益肾、祛痰活血，急性加重期兼以清热养阴[13-14]。

总之，姜良铎治疗COPD的用药是以祛邪扶正为主，祛邪以清肺泻热、清热化痰、通腑泄热、活血化瘀为主，扶正以补益肺、脾、肾气阴虚为主。对其组方规律的探讨，有助于发现既往尚未发现的药物组合，进一步指导临床诊疗，提高临床疗效。