股骨近端PFNA与解剖型锁定钢板在老年股骨转子间骨折中应用比较

张仁良

(庐山市人民医院骨科， 江西庐山 332800)

股骨转子间骨折多见于摔跌伤等低能量性损伤，可导致患者出现活动受限、下肢疼痛肿胀等，因老年人多伴有骨质疏松，骨代谢异常且骨皮质较薄，极易出现股骨转子间骨折〔1-2〕。若老年股骨转子间骨折不及时接受有效的干预，会出现骨折畸形愈合，直接影响髋关节功能，具有较高的致残率〔3〕。手术是临床治疗老年股骨转子间骨折的主要手段，其中股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与解剖型锁定钢板(LCP)是目前常用的两种术式，均能有效改善患者髋关节功能，促进病情恢复。本研究分析股骨近端PFNA与LCP治疗老年股骨转子间骨折的安全性与有效性，以期为临床治疗老年股骨转子间骨折手术短方案的制定提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选择2016年2月至2018年2月期间庐山市人民医院收治的60例老年股骨转子间骨折患者。研究经医学伦理委员会审核批准。将患者按随机数字表法分为试验组(n=30)和对照组(n=30)。试验组年龄60～85岁，平均年龄(69.32±2.45)岁；性别：男14例，女16例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。对照组年龄61～84岁，平均年龄(69.52±2.64)岁；性别：男12例，女18例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。两组基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。存在可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：年龄≥60周岁；经X线/CT检查确诊为股骨转子间骨折；签署知情同意书；凝血功能正常。排除标准：陈旧性骨折；病理性骨折；既往有骨折手术史；腰椎疾病；肝肾功能不全；糖尿病；恶性肿瘤晚期；入组前6个月内服用免疫抑制剂药物。

1.3 方法

术前，所有患者均接受股骨踝上牵引。两组手术均由同一组医生在全麻下实施，术中取仰卧位。试验组行股骨近端PFNA治疗：C臂机下辅助牵引复位，患侧足部轻微内收、躯干内收，并将患者固定于牵引架上。做一3～5 cm切口于股骨大转子顶点2 cm位置。导针经大转子顶点位置进针直至髓腔，沿导针用扩髓器扩髓。将PFNA于股骨近端置入，调整前倾角，向股骨颈中下1/3内钻入导针，直至关节面下5 mm，打入螺旋刀片，在远端拧入1枚交锁以锁定螺旋刀片，选择性静态或动态置入远端、近端锁钉，拧紧锁定尾端，拧入主钉近端尾帽。对创面冲洗，关闭切口。对照组行股骨近端LCP治疗：于大转子向下沿大腿外侧做一纵行切口，长度为8～10 cm，骨折端暴露后，在C臂机辅助下牵引复位，将适宜型号的LCP置于股骨大粗隆处骨干外侧，用克氏针暂时固定，由上而下将3枚导针沿股骨颈方向置入股骨头、股骨颈内，沿导针方向钻入适宜长度的锁定螺钉，与钢板形成良好的锁定作用。C型臂下确认内固定位置满意后，常规留置引流管，关闭切口。两组术后3～7 d给予预防骨质疏松、抗炎等药物治疗，术后7 d协助患者于床上行屈膝关节锻炼并根据病情恢复情况逐渐下地行走、功能锻炼，叮嘱患者术后3个月内禁止负重。

1.4 观察指标

(1)围术期指标。比较两组切口长度、手术用时、术后引流量、术中失血量、术后住院时间和下床活动时间。(2)髋关节功能。术后6个月时，用髋关节功能Harris评分评估，总分为100分，差：分值<70分，可：70～79分，良：80～89分，优：≥90分。(3)并发症。对比两组术后伤口感染、髋内翻、固定物松动、下肢静脉血栓等发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

与对照组相比，试验组术后引流量、术中失血量较低，而切口长度、术后住院时间、手术用时、术后下床活动时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.2 髋关节功能

两组髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组髋关节功能对比〔n(%)，n=30〕

2.3 并发症

试验组术后并发症发生率为6.67%(2/30)，其中畸形愈合1例、伤口感染1例；对照组术后并发症发生率为26.67%(8/30)，其中下肢静脉血栓1例、髋内翻2例、固定物松动2例、伤口感染3例，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)。

3 讨论

老年人常合并骨质疏松症与其他内科疾病，全身基础较差，一旦发生骨折会造成自身合并症加重，针对此类患者若行保守治疗，患者需长期卧床静养，增加深静脉血栓等并发症发生风险，不利于病情恢复〔4-5〕。手术是临床治疗老年股骨转子间骨折的主要手段，其中股骨近端LCP为常用术式，其按照股骨近端解剖形态设计，术中无需塑形，顶端3枚锁定螺钉呈“品”字固定股骨头、颈部，可增加股颈干角稳定性，防止骨折近端旋转，避免后发生钢板断裂等情况。LCP具有良好的抗股骨颈旋转、抗弯能力，满足非负重下肢活动需求，加上钢板外形与股骨的外形吻合度极高，能减少对股骨、骨膜所致的磨损，维持局部血流通畅，促进患者预后恢复〔6-7〕。但LCP仍有不足，如治疗创伤较大，增加术中失血量，影响视野，增大手术难度，致使手术时间延长；同时压力无法经股骨距传导，增大内置物上应力，若术后过早负重股骨头会受到近端螺钉切割，难以维持长期稳定，容易多种并发症，如髋内翻、固定松动等，影响治疗效果。

本研究中，与对照组相比，试验组术中失血量、术后引流量与并发症发生率与较低，切口长度、术后住院时间、手术用时、术后下床活动时间较短；而两组髋关节功能优良对比无显著差异，与谢逸波〔8〕等研究结果相似，提示股骨近端PFNA与LCP均能有效改善老年股骨转子间骨折髋关节功能，但PFNA安全性更高且恢复更快。PFNA符合股骨近端的生物力学和解剖要求，术中使用螺旋刀片能通过自旋方式填压松质骨，保留骨量，避免手术操作造成骨量丢失，增加防旋转与防成角的稳定性〔9-10〕。PFNA术中仅需将大转子尖端显露即可打入螺旋刀片、插入髓内钉，无需将骨折端端暴露，切口小，能减少对骨折周围血运的影响，减少失血量，缩短手术用时，减轻术后疼痛程度，利于患者早期下床活动，增加骨折局部应力刺激，促进骨折早期愈合。

综上所述，股骨近端PFNA与LCP均能有效改善老年股骨转子间骨折髋关节功能，疗效相当，与LCP相比，PFNA可减小手术创伤，减少引流量，缩短术后恢复时间且并发症发生率更低，具有较高的安全性。