彩色多普勒超声监测在尿毒症行人工造瘘血管治疗中的临床价值分析

黄国珍

(上饶市中医院， 江西上饶 334000)

血液透析是治疗尿毒症最常用的方法，可有效改善患者临床症状，并延长其生存时间。目前，动静脉瘘是透析通道建立的主要方法，具有使用时间长、操作简单、并发症少等优势，但因患者透析周期较长，加之多种因素影响下出现透析通道受阻等现象，从而影响透析治疗效果〔1-2〕。近年来，随着医学影像技术的快速发展，采用彩色多普勒超声可仔细观察血管血流状况，同时可测量动静脉内径，不仅有助于选择恰当的血管进行造瘘，还可于术后监测血管通路状况，观察血流是否顺畅、是否存在并发症等，利于及时发现造瘘口异常，并施以积极的治疗干预〔3-4〕。基于此，本研究对尿毒症行人工造瘘血管治疗的患者给予彩色多普勒超声监测，旨在探究其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月-2019年11月于我院行人工造瘘血管治疗的尿毒症患者52例，本研究经医学伦理委员会批准。其中男27例，女25例；年龄26～75岁，平均年龄(50.53±3.86)岁；造瘘时间7～20个月，平均造瘘时间(14.37±3.29)个月；发病原因：高血压性肾病17例，糖尿病肾病26例，慢性肾小球肾炎9例；造瘘部位：左侧30例，右侧22例。

1.2 入选标准

纳入标准。所有患者均符合人工血管造瘘术相关指征；均行上肢前臂动静脉造瘘术；临床资料完整；均自愿参与；由本人或家属签署知情同意书。排除标准。存在凝血功能障碍；伴有其他严重的器质性疾病；存在其他静脉血管炎症；依从性差，无法完成人工造瘘血管治疗者。

1.3 方法

所有患者均采用迈瑞DC-7彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率设置为9～12 MHz，于患者血液透析前1 h进行检查。检查时使患者保持仰卧位，受检上肢靠近检查者，平放上肢并外展，将内瘘侧前臂完全暴露，使用彩色多普勒超声诊断仪依次扫查内瘘供应动脉、吻合口、引流静脉。另以灰阶超声明确血管腔内径是否变窄或增宽、血管腔内是否存在斑块或血栓等异常、血管壁内中膜厚度是否正常、血管周围是否存在血肿等。以彩色多普勒血流成像仪显示血管内血流方向观察血流信号是否连续，有无缺损，是否存在五彩镶嵌状血流；同时检测头静脉、桡动脉、吻合口及病变位置的血流情况，对相应血管的血流频谱波形展开评估。注意使用彩色多普勒血流成像仪进行取样时，所取样的容积需覆盖整个血管腔，且血流声束夹角需≤60°，在3～5个连续频谱内对频谱血流流速进行描记，并取其平均值。对于人工造瘘血管中头静脉血栓者，若为新鲜血栓，可采用局部注射尿激酶进行溶栓；若为陈旧血栓，可采用静脉切开取栓术进行治疗。对于人工造瘘血管中瘘口旁血肿者，可采用远红外线照射联合外敷治疗。

1.4 观察指标

分析人工造瘘血管超声监测结果及表现；另比较造瘘术后超声各指标情况，包括静脉内径、动脉内径、吻合口内径及吻合口血流流速。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 超声监测结果

对52例患者行彩色多普勒超声监测，结果显示共17例患者发生1种以上的并发症，并发症发生率为32.69%(17/52)，未见明显并发症共35例。其中，17例并发症包括造瘘血管旁软组织内血肿(2例)、头静脉瘤样扩张(2例)、血栓形成(9例)、血管狭窄(4例)。

2.2 超声监测表现

分析17例并发症患者彩色多普勒超声监测表现，其中2例造瘘血管旁软组织内血肿患者经超声监测可见血肿大小为10 mm×6 mm×4 mm(见图1)；2例头静脉瘤样扩张超声监测图像显示扩张最宽处内径约为18.26 mm，长度围约为22 mm(见图2)；9例血栓中包括吻合口血栓3例，头静脉血栓6例(见图3)；4例血管狭窄包括头静脉局部闭塞1例，吻合口处完全闭塞1例，头静脉管腔内不规则狭窄2例，且狭窄率为30%～78%(见图4)。另35例无明显并发症患者彩色多普勒超声显示人工造瘘血管内血流通畅，透析时各指标均正常，灰阶超声显示，人工造瘘血管管壁内膜面均匀光滑，管腔内透声性较好，无明显回升，吻合口处及血管周围均无异常回声。彩色多普勒血流成像仪显示桡动脉血流充盈，可见正向搏动性层流信号；同时可见低阻血流频谱，频窗明显消失，血流速度较快。

图1 造瘘血管旁软组织内血肿，造瘘口前方出

图2 人工造瘘血管并发头样静脉瘤样扩张，内部表现为云雾状

图3 人工造瘘血管并发吻合口处头静脉血栓，管腔内呈低回声

图4 人工造瘘血管并发吻合口头静脉狭窄

2.3 超声各指标比较

无并发症组患者静脉内径、动脉内径、吻合口内径均大于并发症组，吻合口血流流速快于并发症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 并发症组与无并发症组患者超声各指标值比较

3 讨论

尿毒症患者若不及时治疗，可导致肾功能障碍，病情严重者甚至危及生命安全。目前，临床对于尿毒症的治疗以血液透析为主，通过血液透析可有效替换人体内毒素等物质，达到延长患者生存时间、改善临床症状的目的，故动静脉造瘘的建立意义重大。有效的血管通路可提供200～300 mL/min持续血流通路，对尿毒症患者治疗尤为重要，同时对其功能监测利于尽早发现异常，从而及早实施治疗措施，延长通路使用周期，并降低并发症发生率〔5-7〕。

本研究结果显示，52例患者中，17例患者发生并发症，发生率为32.69%，35例未见明显并发症，提示造瘘后并发症的发生可能与患者自身合并心血管疾病、糖尿病等基础性疾病间存在联系。无并发症组患者静脉内径、动脉内径、吻合口内径均大于并发症组，吻合口血流流速快于并发症组，分析其原因可知血管内瘘一般于术后4～6周方可成熟，达到血液透析标准，血管瘘内血流量以400～600 mL/min为最佳状态，若血管瘘内血流量<300 mL/min，则无法达到透析标准，从而影响疾病治疗效果，甚至对患者生命安全构成威胁；若血管瘘内血流量>1000 mL/min，则会导致回心血流量增加过大，加重心脏负担，进而诱发心衰〔8-10〕。故对于血管瘘内血流量于300～500 mL/min之间患者而言，需对其进行定期监测，以尽早发现并处理并发症，从而提高瘘口使用时间。17例发生并发症患者中9例出现血栓，可对透析治疗效果造成明显影响。血栓形成后可导致血管腔闭塞、狭窄，采用超声对其进行监测可反映血栓大小、血栓累及范围、回声强度等信息，有助于判断血栓阻塞程度信息〔11-12〕。造瘘血管旁软组织内血肿多见于穿刺部位出血，血肿与头静脉血栓超声表现相类似，血肿表现为梭形，但不与血管延续，超声提示内部无回声，彩色多普勒血流成像仪检查未见明显血流信号，血肿易对瘘口造成压迫，使得瘘口变窄，采用超声监测可记录血肿位置、大小等信息，观察血肿变化情况，利于评估治疗效果〔13〕。血管狭窄多因反复穿刺造成的静脉内膜损伤，致使静脉管壁增厚或形成瘢痕，在超声检查过程中因探头加压过重或扫查不全面等易造成漏诊或误诊，故在临床检查中需结合血流量及血流速度测定对血管狭窄程度进行诊断，从而维持内瘘功能〔14-15〕。本研究中头静脉瘤样扩张最宽处内径为18.26 mm，超声检查可见内部存在多个较小的附壁稍强回声斑块，虽瘤样扩张，但血流畅通，不会对血液透析造成影响。

综上所述，于尿毒症人工造瘘血管术后应用彩色多普勒超声监测，可动态观察血管内瘘情况，有助于及时发现并发症，并给予临床治疗干预，利于延长内瘘使用时间，减少穿刺带来的痛苦。