社区获得性肺炎治疗前后的影像学表现

余业洲，赵红*，邹立巍，樊梦思，赵大海

1.安徽医科大学第二附属医院放射科，安徽合肥 230601；2.安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症学科，安徽合肥 230601；*通讯作者 赵红 .178331090@qq.com

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。CAP是一种常见病和多发病，且症状变化较大[2]，常见症状为咳嗽、咳痰，并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病情较严重者可出现呼吸困难、肺实变[3]。由于CAP的治疗时间较长，中途需要进行数次影像学检查以判断疗效；而部分患者可出现影像学表现加重但临床症状减轻，此时若复查CT会增加辐射负担。本研究拟分析61例CAP患者的影像学表现及临床特征，以确定影像及临床之间的最佳评估时间点，减少患者的辐射剂量。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年12月—2016年12月安徽医科大学第二附属医院收治的61例CAP患者的临床及影像学资料，其中男36例，女25例；年龄18～83岁，平均（52.9±19.8）岁，老年患者（≥60岁）占65.6%。23例（37.7%）合并基础疾病，其中合并脑血管疾病2例、慢性阻塞性肺疾病3例、糖尿病5例、心血管疾病13例。临床表现：发热52例（85.2%），胸痛10例（16.4%），咳嗽、咳痰52例（85.2%），白细胞升高14例（23.0%）。61例患者均行胸部CT检查并具有完整的CT资料，其中48例1周后复查，15例2周后复查，6例3周后复查。

1.2 仪器与方法 61例患者入院后均采用西门子64层螺旋CT扫描仪行肺部高分辨率多层螺旋CT扫描，扫描范围为肺底至肺尖。所有CT扫描获得图像分别通过肺窗和纵隔窗显示。扫描参数：层厚5 mm，准直64×0.625，管电流160～320 mA，管电压120 kV。经多层螺旋CT扫描后可运用二维、三维重建等工作站处理。

1.3 图像分析 由2名主治医师对多层螺旋CT扫描图像进行阅片，分析肺部影像特征，如斑片影、纤维条索影、实变及胸腔积液等，并对后期复查结果做详细分析，最终达成一致诊断。

2 结果

2.1 影像学结果 61例 CAP患者首次就诊行胸部CT检查均呈阳性表现。38例（62.3%）表现为斑片状模糊阴影，呈单侧小叶性肺炎改变；23例（37.7%）为两侧肺炎。影像学表现：16例（26.2%）呈条索状炎性灶，54例（88.5%）呈斑片状炎性灶，30例（49.2%）出现实变影，5例（8.2%）有双侧胸腔积液。

2.2 治疗与转归 6例（12.5%）第1周影像学表现加重，临床症状减轻（图1）。41例（85.4%）1周后复查影像学表现及临床症状均好转（图2）；1例（2.1%）影像学表现及临床症状均加重。15例（100.0%）第2周影像学表现及临床症状吸收好转。6例（100.0%）第3周影像学表现及临床症状吸收好转。

图1 男，45岁，CAP。A～C分别为治疗前、治疗1周后、治疗2周后同一层面CT肺窗图像，其中第1周左肺上叶炎症范围增大，影像学表现加重，但临床症状减轻，第2周影像学表现及临床症状均减轻（箭）

图2 女，50岁，CAP。A～C分别为治疗前、治疗1周后、治疗2周后同一层面CT肺窗图像，第1周及第2周左肺下叶炎症范围均减小，影像学表现及临床症状均减轻（箭）

3 讨论

胸部CT用于诊断CAP已10有余年[4]。本研究观察61例CAP患者，其中38例（62.3%）表现为斑片状模糊阴影，呈单侧小叶性肺炎改变；23例（37.7%）为两侧肺炎。CAP总体表现以单侧感染居多，与既往研究[5]结论相符。本组中41例（85.4%）患者疗效较好，1周后复查影像学表现及临床症状均好转，表现为实变影吸收减小，纤维化灶稍显增多。6例（12.5%）第1周复查时临床症状好转，而影像学表现均有所进展。其中6例肺实变范围增大，邻近肺纹理增粗及片絮状高密度影增多。5例病灶周围出现磨玻璃影，1例积液增多，影像学表现滞后于临床，此6例均为老年患者（年龄≥60岁），第2周复查影像学表现均减轻，其原因可能为老年患者器官退化及免疫功能低下，对免疫耐受性差，用药后临床症状减轻；但组织内病菌清除及修复缓慢，造成第 1周影像学表现加重而第2周开始好转。刘行仁等[5]研究认为CAP治疗全程均为好转，与本研究结果不同，可能与其纳入人群均为青壮年有关。赵旭等[6]研究发现，部分死亡细菌的降解产物具有侵袭作用，使肺的组织结构进一步破坏，造成肺水肿及实变；另一方面，随着炎症细胞大量增加，局部噬菌作用明显增强，可能在杀灭细菌的同时免疫反应过度表达，进一步造成肺组织的病理损害，与本研究这一少见征象相符。本组1例（2.1%）CAP患者在1周后影像学表现及临床症状均加重，实变区域明显增大，体温及白细胞升高不降，可能与细菌耐药性及年龄较大有关。

本研究总结CAP的CT特征为：CAP常引起实变影，内可见空气支气管征，与部分医院获得性肺炎表象相似，需结合实验室检查进行鉴别[7]。若实变周围出现磨玻璃影，需考虑肺炎性肺癌的可能，肺炎型肺癌实变的充气支气管狭窄扭曲、粗细不均[8-9]。CAP可出现网格结节影，随机分布的小结节则可见于肺的任何部位，通常提示粟粒性肺结核、肺组织胞浆菌病、血行性转移等[10]。当病灶位于肺四周时，小叶中心性结节是非细菌性肺炎的特殊表现，而气腔性结节是细菌性肺炎的特殊表现[11]。部分CAP也可导致肺水肿，如小叶间隔增粗等。

总之，对于CAP经正规治疗后CT复查不仅能清楚地显示肺炎感染的区域，还能多次复查反映肺炎的治疗转归。治疗后临床症状减轻者部分病例可出现影像滞后于临床，即影像学表现加重，故治疗后症状好转的患者不宜早期复查，第2周后复查为宜。本研究为回顾性分析，纳入样本量较少，年龄跨度较大，可能对研究结论具有一定的影响，未来需要进一步扩大样本量进行验证。