集束护理对ICU 中心静脉导管相关性血流感染的预防作用

欧永祯 李冬芬 叶建辉 梁杏玲

随着重症医学的发展， 中心静脉导管在ICU 中得到广泛应用， 可为危重症患者提供营养支持、补液、监测容量及标本采集等［1］。但长期留置导管可能会引发感染、血栓、组织水肿等并发症， 其中导管相关性血流感染最为常见且发生率高， 带给患者严重后果， 这引起了临床医护人员的注意。随着医疗卫生事业的发展， 人们对临床护理服务质量提出了更高的要求， 在这种形势下集束护理作为一种新型护理模式应运而生， 经临床证实护理元素得到保证［2］。为进一步准确评价集束护理对ICU 中心静脉导管相关性血流感染的预防作用， 本次研究选取本院收治的180 例行中心静脉导管置管患者作为研究对象， 探究集束护理的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院ICU 2016 年1 月～2018 年12 月治疗的180 例行中心静脉导管置管患者作为研究对象。纳入标准：入院12 h 内行中心静脉置管者；入院时未出现并发感染症状者。排除标准：临床资料不全者；长期使用抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂者。采用国际随机字母表法将其分为实验组和对照组， 各90 例。实验组患者男48 例， 女42 例；年龄41～85 岁， 平均年龄(62.72±7.43)岁；临床肺部感染(CPIS)评分(4.31±1.40)分。对照组患者男47例， 女43例；年龄42～86 岁， 平均年龄(62.28±7.91)岁；CPIS 评分(4.18±1.37)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本次研究经本院医学伦理会讨论批准， 获得研究权限， 且患者及家属自愿签署知情书。

1. 2 方法 对照组给予常规护理干预， 常规按照无菌操作原则来置管， 使用聚维酮碘对患者置管穿刺周边皮肤进行消毒， 2 次/d， 并且每日更换输液器和三通。实验组给予集束护理干预， 具体操作方法如下。

1. 2. 1 成立中心静脉导管相关性血流感染小组 小组成员均接受集束护理理念及流程, 经过系统化、专业化培训后上岗操作, 每日有责任护士值班, 给予患者护理干预, 组长不定期到病房巡视, 检查组员措施执行情况, 责任护士执行完护理措施后填写维护单, 并且指派专人负责, 定期考核, 1次/个月。

1. 2. 2 严格手卫生和无菌操作原则 院感科或感控员不定期在中心静脉导管置管前后检查护理人员手部菌落, 要求操作前必须严格按照7 步洗手法清洁消毒手部, 保证手卫生；在置管过程中最大化实行无菌屏障措施, 穿刺部位首选锁骨下静脉, 因锁骨下皮肤湿度和油性更容易控制, 其次为颈内静脉, 避免选股静脉；插管前使用2%氯己定对穿刺皮肤消毒,严格执行最大屏障保护, 避免紧急穿刺。

1. 2. 3 维护和评估导管 感染小组一律使用一次性无菌中心静脉导管, 并经乙醇棉片擦拭导管接口, 通过2%氯己定的贴膜固定导管, 穿刺流程科学严谨, 更换透明敷料1～2 次/周,无菌敷料吸收渗液在24 h 内替换, 定期对穿刺置管护理人员进行培训考核, 每日准确评估中心静脉导管留置情况, 密切观察患者穿刺点及周边位置是否出现红肿、发热及化脓等不良情况［3］。此外, 严密监测患者体温、血常规、降钙素原等指标, 如体温异常, 很可能是导管感染, 需采集血标本培养,抽取外周静脉血和导管内血进行需氧厌氧菌培养, 留取导管尖端培养, 若明确是导管感染, 则需及时对症治疗。经导管注射前彻底对导管注射口消毒, 并检查导管密闭性, 每日评估导管, 及时拔除不必要的导管, 更换导管时重新选择其他部位。

1. 3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者中心静脉导管相关性血流感染发生情况、插管时间和住院时间。参照《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》判定患者是否发生中心静脉导管相关性血流感染现象［4］， 详细标准如下：中心静脉导管置管患者发生体温异常、血常规升高等感染表现或菌血症；抽取外周静脉血和导管内血进行需氧厌氧菌培养结果为阳性， 且符合致病菌与导管尖端培养结果。中心静脉导管相关性血流感染率=中心静脉插管患者中血流感染例数/患者中心静脉插管总日数×1000‰。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t 检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者中心静脉导管相关性血流感染情况比较 实验组患者中心静脉导管相关性血流感染率为2.6‰, 与对照组的15.9‰比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者中心静脉导管相关性血流感染率比较(n, ‰)

2. 2 两组患者插管时间和住院时间比较 实验组患者插管时间(8.56±0.79)d 明显长于对照组的(6.30±0.68)d, 住院时间(9.64±0.77)d 明显短于对照组的(11.73±0.82)d, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者插管时间和住院时间比较( x-±s, d)

3 讨论

中心静脉导管在ICU 抢救危重患者中发挥重要作用， 可及时为其术后输血、补液、肠外营养及输入抢救药物等， 但是中心静脉导管相关性血流感染问题影响了中心静脉导管置管的顺利开展［5］。其发病机制主要是导管置管24 h 后， 导管周围被纤维蛋白鞘包绕， 繁殖出大量微生物， 造成细菌定植率随着置管时间的延长而不断增高；另一外源性诱发因素是导管血栓形成。临床研究显示［6］， 导管尖端距离右心房越远，患者血栓感染发生率越高。中心静脉导管相关性血流感染会延长患者住院时间， 阻碍患者康复， 且死亡风险升高。根据相关资料文献报道， 感染患者的病死率高达12.0%～25.0%［7］，和未感染ICU 危重症患者相比， 感染患者的病死率明显较高。

集束护理干预是将临床证实能够改善患者结局的护理措施加以实施， 注重护理人员的主动性和合作性， 加强护理人员对患者依从性的监督和指导， 在临床实际操作中， 连续对患者执行集束干预制定的每一项措施， 防止中间流程的中断或间隔， 以免影响执行效果［8］。集束护理表面理解是集中约束护理， 落实在临床工作中需要将干预措施集中起来， 约束患者及护理人员的不良行为， 加强手卫生和监测中心静脉导管置管情况， 执行全部的干预策略， 遵循集束护理的核心理念， 不能违背集束干预策略的精神。这要求执行护理人员对集束化护理真正内涵有深刻的认识， 摆脱以往固有思维， 激发起主动性和创造性， 提前成立集束护理小组， 并进行专业化、系统化的培训， 使其深刻理解执行理念、掌握执行流程和遵守执行中的无菌操作原则， 充分体现出临床医学中的慎独精神［9］。同时集束化护理推进小组可通过文件、讲座、抽查、考核等方式来加强集束化护理的效果， 提高患者依从性， 及时反馈问题， 找到解决方法， 提高执行护理人员的认识和对策略的依从性。本次研究结果显示， 实验组患者中心静脉导管相关性血流感染率为2.6‰， 与对照组患者感染率15.9‰比较， 差异有统计学意义(P＜0.05)， 表明集束护理的有效性。

综上所述， 集束护理对ICU 中心静脉导管相关性血流感染的预防作用显著， 有助于降低中心静脉导管相关性血流感染率， 延长插管时间， 缩短住院时间， 值得临床推广应用。