2010—2017年新疆维吾尔自治区涂阳肺结核患者流行病学特征分析

王希江 王森路 赵珍 张静 依帕尔·艾海提 邰新蓉 崔燕

肺结核已成为严重危害公众健康的全球公共卫生问题[1-2]。新疆维吾尔自治区(简称“新疆”)是全国肺结核疫情最严重地区之一，呈现出感染率高、患病率高、农村疫情高和年递减率低的“三高一低”态势[3-4]。结核分枝杆菌作为结核病的病原菌，其细菌学检测作为结核病诊断治疗的“金标准”，已被现代结核病控制策略提高到前所未有的高度，成为结核病控制规划的重要组织部分[5]。多样的空间统计方法大致分为两类：基于点和基于面的方法；基于点的方法主要研究事件的具体位置，如快速有效的扫描统计；而基于面的方法主要研究区域单元间的聚集模式，常用的是空间自相关分析[6-7]。笔者结合流行病学三间分布与空间聚集性分析方法，分析涂阳肺结核患者的分布，探讨新疆各区(县)涂阳肺结核的空间聚集与流行病学特征。

资料和方法

一、 资料来源

数据来自于中国疾病预防控制信息系统的《结核病管理信息系统》中2010年1月1日至2017年12月31日登记治疗的71 172例涂阳肺结核患者的病案资料(以现住址、登记日期、首管理地区导出)。剔除登记住址不详患者。人口资料来自中国疾病预防控制信息系统。

二、研究方法

1.描述性分析：使用 Excel 2007 对数据进行整理，生成数据库，采用 SPSS 22.0、地理信息系统软件分析各年度间涂阳肺结核患者的分布特征。

2. 季节效应分析： 应用时间序列分析季节分解法计算季节性指数Sk(S代表不同季节的预测值; k代表月份，k=1，2，…，12)分析结核病的季节性。Sk>100，说明该季节结核病发病数常高于总平均数；Sk<100，说明该季节结核病发病数常低于总平均数；如果序列的季节性指数都近似等于100，说明该序列没有明显的季节效应[8]。

3. 时空聚集性分析：采用 Kulldorff 时空扫描统计进行时空聚集性分析，软件采用SaTScan 9.1，当检验统计量对数似然比(log lilelihood ratio，LLR)的假设检验P<0.05时，可认为扫描窗口内外相对危险度(RR)差异有统计学意义，最终选择LLR值最大的窗口作为一类聚集区，其他LLR有统计学意义的窗口为不同程度的聚集区。

结 果

一、登记情况

二、流行病学特征

(一)时间分布

2010—2017年全区涂阳肺结核登记率呈明显下降，波动范围52.87/10万～30.69/10万(11 412/21 586 339～7243/23 600 000)。将2010—2017年各月涂阳登记率通过SPSS 22.0的时间序列分析转换成季节指数，1—12月季节指数在88.8～111.9间,初治涂阳结核病季节性效应不明显，主要集中在3—5月和12月。其中复治涂阳患者3、5月份是登记的高峰期，12月份的季节指数最小(图1)。

表1 2010—2017年新疆活动性肺结核和涂阳肺结核患者的登记情况

(二)地区分布

2010—2017年全疆涂阳肺结核患者所占比例持续下降，2013年降幅较大。初治涂阳肺结核登记率的降幅大于复治涂阳肺结核。初治涂阳肺结核登记率波动范围41.75/10万～23.25/10万(9013/21 586 339～5486/2 360 000)(图2)。

其中，2010—2017年间各县(区、市)的初治涂阳登记率呈现平稳下降趋势(χ2=11.557，P=0.116)，2013年后下降明显。阿克苏、喀什、和田、阿勒泰、克州、塔城、伊犁等地的县(区、市)降幅较大(图3)。各县(区、市)的复治涂阳登记率波动幅度不大(χ2=1.630，P=0.977)，主要集中在和田、喀什和阿克苏等地州的县(区、市)。

(三)时空聚集性分析

对全疆96个县(区、市)，SaTScan 9.5对2010年1月到2017年12月登记初治涂阳肺结核数据进行时空扫描分析，共扫描7个聚集性分布。其中，第一区聚集性分布最强，预测初治涂阳肺结核登记率35.5/10万(RR=3.4，LLR=2701.28，P<0.001)，重点为喀什、和田等四地州的库车县、沙雅县、拜城县、乌什县、新和县、阿瓦提县、柯坪县、阿克陶县、英吉沙、泽普县、莎车县、叶城县、麦盖提县、岳普湖县、伽师县、疏勒县、皮山县、墨玉县、和田县、和田市、且未县、民丰县、于田县、洛浦县、阿合奇、阿克苏市、温宿县、策勒县和巴楚县(表3，图5)。

(四)人群分布

2010—2017年间登记治疗涂阳患者中男性登记率为41.95/10万(38 872/92 667 492),女性登记率为36.56/10万(32 300/88 357 209),男性患者例数高于女性，男∶女=1.20∶1(38 872/32 300)；45岁以上患者占涂阳患者数的58.19%(41 414/71 172)；农牧民共53 480例，占涂阳患者例数的75.14%(53 480/71 172)。各年龄的涂阳肺结核登记率平均为39.32/10万，随着年龄增高，登记率呈波动上升。25岁组初治涂阳登记率达到第一个小高峰(32.80/10万)后迅速下降；45岁后持续上升，75岁组达到最高(152.43/10万)。复治涂阳登记率波动幅度不大。55～65岁间初治涂阳、复治涂阳患者男性登记率高于女性(表2，图6)。

图1 2010—2017年新疆涂阳肺结核登记率的季节指数

图2 2010—2017年新疆涂阳肺结核占活动性肺结核比例及新复治涂阳登记率分布

图例中括号内数值表示所示范围内县(区、市)的个数

初治涂阳肺结核中男性登记率为31.73/10万(29 399/92 667 492),女性登记率为28.35/10万(25 051/88 357 209)；45岁以上患者占初治涂阳患者数的56.12%(30 560/54 450)；农牧民共39 988例，占初治涂阳患者例数的73.46%(40 001/54 450)。复治涂阳肺结核中男性登记率为10.22/10万(9473/92 667 492),女性登记率为8.20/10万(7249/88 357 209)；45岁以上患者占初治涂阳患者数的65.01%(10 871/16 722)；农牧民共13 492例，占初治涂阳患者数的80.68%(13 492/16 722)。

图例中括号内数值表示所示范围内县(区、市)的个数

讨 论

新疆结核病疫情严重，是我国结核病防控重点地区[3-4]。受患者文化素质、经济状况、就医理念和医疗机构对病原菌检测的重视程度、实验室技术水平等因素影响，新疆病原学阳性患者发现率一直低于全国水平，既影响传染性患者及时、准确的发现及治疗管理，又不符合世界卫生组织建议。高疫情地区要早期发现和彻底治愈传染性肺结核(痰涂片或培养阳性)，是控制结核病最有效、最符合成本效益的干预措施，是结核病控制措施中最重要的策略[5]。因此，及时掌握涂阳结核病的时空聚集及分布，分析疫情流行动态和趋势，对新疆结核病疫情控制有重要意义。

图例中括号内数值表示属于聚集类型的县(区、市)的个数

表2 新疆2010—2017年初治涂阳肺结核患者不同聚集区时空分析在各县(区、市)中的分析

本研究证实2010—2017年新疆活动性肺结核登记率呈现上升趋势，与全国结核病登记率的平均水平相比，还是处于较高的水平。但是，各县(区、市)涂阳患者登记率呈下降趋势，特别是2013年推行结核病“三位一体”服务体系后涂阳率下降明显，与夏愔愔等[9]、王森路等[10]、赵珍等[11]分析基本一致。究其原因，新疆基础疫情重，2012年10月全区推行定点医疗机构、疾病预防控制基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的“三位一体”新型结核病防治服务模式。各地积极加大了因症就诊、主动筛查、健康体检等发现力度，疑似肺结核或结核病的发现率明显提升。同时，暴露出定点医院在结核病防治管理上、诊断标准、规范治疗和健康宣传上仍存在着诸多薄弱点，特别是直接从事结核病诊疗活动的医务人员在结核病患者痰标本质量控制、实验室检测新技术开展等方面存在责任心不够、业务素质不高的问题。

图6 2010—2017年新疆不同性别和年龄组涂阳、初治涂阳、复治涂阳登记率变化趋势

应用时间序列分析季节分解法将涂阳月登记率转换为季节指数后,发现季节指数近似100，肺结核流行季节性不明显。3—5月、12月出现高峰主要与当地农牧民就医时间和习惯有关[9-11]。在人群分布中男性涂阳患者高于女性，农牧民占比较大(75.14%)，年龄构成以45岁以上为主(58.19%)。55～65岁间初治涂阳、复治涂阳患者男性登记率高于女性，推测可能与该群体频繁到聚集性场所，加之此类场所较封闭，长期不开窗通风，增加了被感染几率有关。

2010—2017年新疆以县为单位绘制初治涂阳、复治涂阳肺结核登记率专题地图，全自治区差异明显，南疆地区整体高于北疆、东疆地区，与靳圆圆等[7]、赵珍等[11]时空聚集性研究结果基本一致，主要分布在24个县。

综上所述，2010—2017年新疆肺结核涂阳(初治涂阳、复治涂阳)登记率呈现下降趋势，可能与“三位一体”新型防治服务体系转型后，结核病定点医疗在诊疗质量上、痰结核分枝杆菌检测上重视程度不够有关。在加大喀什、和田等疫情高发地区的结核病防控力度上，建议重点采取以下措施：一是全面提升定点医院诊断质量，提升结核病医务人员的工作能力，尤其是加强痰菌实验室质控工作，重视收集合格的痰标本，全面开展分子生物学诊断技术；二是严格落实《新疆维吾尔自治区肺结核患者“集中服药+营养早餐”项目实施方案》(新卫疾控发[2017]6号)，强化结核病患者随访管理和疗程结束患者的效果评估；三是巩固自治区结核病专项行动中结核病“普查普治、应治尽治、隔离治疗”策略，以及对45岁以上农牧民结核病患者开展健康宣传专项行动，提高患者自我保健和管理意识，扎实做好规范治疗、规范管理，防止病情复治。

志谢中国疾病预防控制中心现场流行病学培训项目(CFETP)及毕业学员蔡剑、阮峰、陆步来与结核病预防控制中心成君，在文章撰写过程提供的帮助！