2015—2017年东莞市学校结核病流行病学特征分析

钟明浩 梅月志

结核病是严重危害人类健康的呼吸系统传染病，学校是人群密集的场所，易发生学校结核病疫情，影响学校正常教学秩序和学生身心健康。因此，及时掌握和重点关注学校结核病的流行病学特征，对制订有针对性的防控对策尤为重要。为此，本调查对东莞市2015—2017年学校结核病报告情况进行汇总分析，以了解学校结核病的发病特征，为进一步制定学校结核病防控措施提供依据。

资料和方法

1. 资料来源：从《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《传染病报告信息管理系统》和《结核病信息管理系统》中，以“肺结核和结核性胸膜炎”为疾病名称，以“教师和学生”结核病患者为筛选人群分类，收集2015—2017年完成抗结核药物治疗疗程的学校肺结核患者资料，包括报告患者总例数、发病率，以及报告患者的性别、年龄、学校分布、疾病分类、发病时间和教育阶段等资料。分析学校结核病报告患者的人口学特征和疾病特征。其中教育阶段按照东莞市教育局划定标准分为幼儿园、小学、普通中学(初中、高中)、中等职业技术学校、特殊教育学校、普通高等教育学校。

从东莞市统计局《2017年东莞市统计年鉴》获取2017年及以前的全部人口统计资料；从东莞市教育局《东莞市2015/2016学年各类学校基本情况总表》《东莞市2016/2017学年各类学校基本情况总表》《东莞市2017/2018学年各类学校基本情况总表》获取东莞市学生和教师人口统计资料。

2.患者选取标准：(1)疾病分类依据《WS 196—2017 结核病分类》[1]和《WS 288—2017 肺结核诊断》[2]；(2)登记报告的学校结核病患者均为活动性结核病；(3)报告疾病分为利福平耐药、病原学阳性、病原学阴性、无病原学结果、结核性胸膜炎等5类；(4)病原学检测及判断标准：患者接受痰抗酸染色涂片、痰结核分枝杆菌培养、分子生物学检测等，任一检查阳性判定为病原学阳性，三项检查均阴性判定为阴性。

结 果

1.学校结核病发病情况：2015—2017年，东莞市累积报告学校结核病患者224例，年均报告发病率4.54/10万，其中学生患者年均发病率(3.97/10万)低于教职工患者(15.41/10万)(χ2=67.45，P=0.000)。2015—2017年学生和教职工总报告发病率(依次为3.34/10万、5.01/10万、5.21/10万)有逐年递增趋势(P=0.013)，其中3年间学生报告发病率(依次为2.85/10万、4.38/10万、4.62/10万)有逐年递增趋势(P<0.01)，而教职工报告发病率(12.78/10万、17.21/10万、16.09/10万)无逐年递增趋势(P=0.600)(表1)。

表1 2015—2017年东莞市学校结核病人群分类及发病情况

2.性别分布：学生报告患者中，男性与女性学生分别为113例和73例，男∶女=1.55∶1，男女学生患者性别差异无统计学意义(P=0.445)；教职工报告患者中，男性与女性患者分别为15例和23例，男女性别比为0.65∶1，男女教职工性别差异无统计学意义(P=0.730)，见表2。

3.学生患者年龄分布情况：2015—2017年东莞市学生报告患者集中在15～19岁年龄组，占学生总报告患者例数的67.74%(126/186)。3年间15～19岁年龄组报告患者分别占总学生患者的72.09%、67.64%、65.33%；20～24岁年龄组报告患者分别占4.65%、13.24%、21.33%(表3)。各年龄组间差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.103)。

表2 2015—2017年东莞市学校结核病患者性别构成

表3 2015—2017年东莞市报告学生结核病患者年龄段构成情况

表4 2015—2017年东莞市不同教育阶段学生结核病发病情况

表5 2015—2017年东莞市学生结核病不同疾病分类报告情况

5.学生结核病疾病分布特征：2015—2017年累积报告学生患者186例，其中利福平耐药、病原学阳性、病原学阴性、结核性胸膜炎报告患者分别占总报告患者的0.54%、23.12%、72.04%和4.30%，且2015—2017年病原学阴性报告患者分别占76.74%、69.12%、72.00%，学生结核病报告患者以病原学阴性为主。见表5。

6.发病时间分布：按照月份统计2015—2017年学校结核病报告患者发现，学生患者每月均有发病，且在每年4月处于发病高峰(17.74%，33/186)，但2017年以2月最多；而教职工患者无明显发病高峰月份，全年呈现散发，发病趋势平缓，且学生患者在每年不同月份的发病情况与师生总的发病趋势一致。见表6、7，图1。

表6 2015—2017年东莞市学生报告患者在不同月份的分布情况(例)

表7 2015—2017年东莞市教职工报告患者在不同月份的分布情况(例)

图1 2015—2017年各月份东莞市学校结核病报告情况

讨 论

2017年，湖南省某中学发生了结核病聚集性疫情，引起了媒体的极大关注，在社会上造成了重大的影响。该事件暴露了目前传染病防控体制和运行机制上还存在应对突发公共卫生事件的不足和漏洞，为我国结核病控制工作敲响了警钟[3]。

学校结核病防控工作的关键是尽早发现传染源，而结核病筛查是传染源早发现的重要途径。目前，我国主要通过学校入学体检项目发现学生患者并及时进行筛查，肺结核可疑症状筛查、结核菌素皮肤试验和胸部X线检查是常用的肺结核筛查方法[4]。

受当地经济的影响，各地的卫生、教育部门制定的学校体检机制不同。大部分地市在新生入学体检中没有包含胸片检查，仅有结核菌素皮肤试验，而结核菌素皮肤试验在患者诊断方面的敏感度和特异度均不高，主要用于感染的检测和受累人群的确定，对肺结核的检出有局限性[5-6]。而且采取先做结核菌素皮肤试验阳性，再进行X线和痰涂片检查方法，存在“结核菌素皮肤试验阳性窗口期”“X线漏诊”“痰涂片阳性检出率低”等情况[7]。

为了更好地加强学校结核病的防控，优化医疗资源，我们必须结合当地肺结核疫情概况和特征，因地制宜采取综合性的防控措施，为此，我们对东莞市2015—2017年学校结核病流行病学特征进行分析。

杜昕等[8]报道显示，2005年全国学生肺结核报告发病率为5.86/10万，2008年为4.96/10万，2012年为16.63/10万；高风华等[9]、骆斌等[10]、冯地忠等[11]也对不同地区学生肺结核的年发病率进行了报道，结果分别为8.69/10万、12.03/10万、7.92/10万。而本调查显示，东莞市2015—2017年学生结核病年均报告发病率为3.97/10万，明显低于全国和其他省市的报告发病率，可能与不同地区学生患者的发现手段不同有关，比如学校结核病体检筛查和密切接触者筛查的不同应用。但东莞市学校结核病在2016—2017年发病率增高，可能与近年来结核病防治机构加强了当地医疗卫生机构结核病传染病报告培训及与学校建立了“联防联控”制度有关，该制度要求首诊医生对年龄在3～24岁之间的患者，必须明确人群分类后才能进行传染病报告；同时也要求，当学校发现疑似症状的学生和教职工时应积极督促其尽快就诊、明确诊断。东莞市学校结核病虽然总体发病率较低，但仍需加强防控[12]。

学校结核病报告患者中，教师患者女性多于男性，这可能与教师行业女性基数占比大有关；而学生患者男性多于女性，与国内其他相关研究结果一致[13-14]。这种性别差异可能与两性之间生理差异以及在社会经济文化环境中的不同角色有关。通常认为男性社交活动范围更广、结核病防治知识关注较少、卫生习惯较女性差[15-18]，更容易感染结核分枝杆菌。

从学生患者年龄、学校分布看，学生报告患者多集中在15～19岁，处于中学教育阶段，可能与这个阶段学习负担更重、精神压力更大，以及营养不良、户外活动少、熬夜、集中居住等因素有关，使得这个阶段的学生感染结核分枝杆菌后更容易发病[19-20]。值得注意的是，东莞市中等职业技术学校的学生患者报告有增加的趋势，这可能与中等职业技术学校的学生接触社会较多，不同结核病疫情地区的学生间流动广泛，以及入学后学习、居住和生活环境比较集中、密集有关[16, 19]。

从发病时间看，每年4、7、9、11月份为东莞市学校结核病的报告高峰期，主要与中高考体检、新生入学体检有关，这与国内相关研究结果基本相符[15]。提示做好日常监测和新生入学体检对发现学生肺结核有重要作用。而教师发病患者不集中，呈全年各学校散发，且年发病率并不低，可能成为学校结核病的传染源，提示应对教职工积极宣传教育结核病相关知识，增强其自查、主动就诊意识，避免造成疾病传播。

本调查还显示，学生结核病主要以病原学阴性为主，一方面可能是近年来检测手段不断增强，学校和社会对结核病重视程度不断加大，使得学生结核病筛查举措得以实施、加强，做到了早期发现；另一方面影响分枝杆菌涂片和培养的因素较多，容易降低检测敏感度[14, 21]。故认为应关注学生病原学阴性患者的早发现、早治疗。

目前，我国学校结核病防控仍然存在几个薄弱环节：一是卫生和教育、民政、人力资源和社会保障等部门未完全建立双向沟通渠道，信息不能及时互通。二是国家传染病自动预警信息系统是单病例预警，对“学校”这个关键字段不能实现关联预警，且信号核实主要依靠“电话核实”，需要患者或其家属配合调查，若出现电话号码错误或不配合情况，将影响实际预警效果。三是财政支持力度不够。查阅文献发现，学生发病主要是青少年时期，即15～20岁之间，这个年龄段处于初三、高中、大学教育一年级读书阶段，对他们进行常规体检和新生入学体检，需要国家教育、卫生财政等部门的支持。

综上所述，东莞市学校结核病发病率较低，其中学生患者较多，主要患者是15～19岁年龄段的学生，另外以初中、高中、中职类学校的患者为主。中高考体检和新生入学体检是发现学生结核病的重要手段。