床旁超声标准化实训在急诊住院医师规范化培训中的应用研究

2019-10-18滕茗琪黄培杰王瑞兰

中国高等医学教育 2019年7期

陆健，滕茗琪，黄培杰，王瑞兰

(上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080)

住院医师规范化培训主要通过系统和规范化的培训全面提高学生的临床能力，是现代医学教育的重要基石[1]，急诊科由于患者病情凶险，复杂多变，对培训的要求更加严格，传统的教学方法已不能满足这一要求，需制定更有针对性的培养策略。床旁超声(Point-of-Care Ultrasound, POCUS)近年来在急诊领域得到了飞速发展，被誉为“可视听诊器”，已成为临床不可缺少的重要工具。我院急诊危重科承担了上海市急诊、ICU质量控制中心和住院医师规范化培训基地的POCUS培训任务并取得了一定成效，为进一步提高急诊住院医师规范化培训的质量，我们开始探索POCUS标准化实训，以期获得更佳的教学效果。

一、对象和方法

(一)研究对象。

选取2017年5月—2018年4月进入我科进行规范化培训的医师，随机分为实验组和对照组，分别采用标准化实训和传统教学法，每组28人，两组学员在年龄、身高、性别、体重等方面均无差异；两组人员的带教老师也均由我科教研室成员担任(高年资主治医师、硕士学位以上及3年以上POCUS培训经验)。

(二)教学内容。

所有学员进行POCUS培训，内容主要包括创伤、肺部、心脏、血管、胃肠床旁超声及超声容量评估等，但依据组别采取不同的教学策略。对照组：入科后统一进行的理论培训(PPT)，课后进行考核，考核未通过者重新学习至补考通过，随后分配固定带教老师进行专业理论和实训操作的学习，进度由带教老师决定。实验组：把理论和实训分成不同单元，每个单元全部采用标准化培训并同步考核，考核合格后方可进入下一单元(全程理论和操作培训不少于8学时和16学时)。具体教学办法如下：(1)先进行2学时的理论培训，包括PPT、视频和实训手册等，学习结束后立即进行考核；(2)考核通过后，进行1学时的超声模拟实训，熟悉一般操作及解剖结构；(3)分批进入不同的单元进行实训，每个单元进行1学时的理论教学(针对临床和病例)和1学时的操作实训(包括教师演示，手把手带教至少3次)；(4)学员自行练习2～3天(每天不少于10次)，每天安排一次带教老师督导和改正；(5)实训过程中随机抽取每位学员课程，全程视频录像及超声图像采集，统一进行交流(依次进行自己点评，互相点评和教师点评)；(6)床旁考核，考核通过(正确率超过80%)后进入下一单元，直至结束。

(三)效果评价。

培训结束后，统一进行问卷调查(匿名)，包括选出最容易和最难掌握的操作项目，以及所需练习的次数，同时填写“急诊超声培训教学效果评价表”，对超声的学习价值、课程安排、教学效果、临床价值及整体评估等五大部分(共24项)进行评价，采用Likert五点法记分(每个陈述的语句都是正向的，题项答案分为五点:非常同意;同意;不确定;不同意、非常不同意，分别记5、4、3、2、1分)，计算出各部分得分及总分。

(四)统计方法。

二、结果

培训结束后，两组共发放调查问卷56份，收回56份，有效收回率100%，其一致认为最容易掌握的项目为血管超声，最难掌握的项目为心脏超声，其初步掌握所需练习次数如下(见表1)，同时两组学员的教学评价果如下(见表2)

表1 两组学员初步掌握不同项目所需练习次数

表2 两组学员教学评价得分比较分)

三、讨论

住院医师规范化培训是国际通行的培养方式，着重培养医学生临床能力，从而能独立、规范地处理常见疾病，为今后发展奠定坚实基础，其质量直接关乎我国医学事业的发展[1]。急诊科患者具有其特殊性：(1)病情危重，需快速诊断；(2)病情变化迅速，需不断反复评估；(3)有些患者无法行CT等进一步检查，仅能依赖有限的床边设备。这些都对初出茅庐的医师提出了极高的要求，也给带教老师提出了严峻的挑战，迫切需要一种高效手段来帮助他们快速提高临床技能。

POCUS培训在美国也已被逐步纳入各科医师规范化培训中，79%的医院已经逐步推广相关培训，并正在逐渐成为美国住院医师规范化培训的核心课程之一。而国内POCUS的培训还处于起步阶段，尚未形成统一的规范，且主要由超声专业完成[2]；针对急诊科住院医师规范化培训的POCUS实训更是处于摸索阶段，还停留在上级医生演示、学生凭兴趣学习和摸索的阶段，没有标准化的培训模式，极大的阻碍了学员们对这一重要工具的掌握和应用，也阻碍了其整体培训质量的进一步提高。

POCUS在许多急危重病的诊治中具有独特的优势，短时间培训就可取得显著成效，如皮下异物的发现，肠套叠和异位妊娠的特异性诊断等[3]，甚至对2名一年级医学生进行4小时讲座和14小时训练后，其对心脏病患者诊断准确率达到了75%，而5名专科医生只有49%(凭借听诊器)[2]。除了应用广泛，POCUS还具有零基础，容易掌握的特点，其掌握程度与练习次数有关，而与既往学习成绩、专业、性别等无关，美国急诊医师协会的超声认证课程表明，只要经过10小时的理论学习和150次操作就可掌握包括创伤、血管、胸腹部和肺部等急诊相关的超声技能。本研究也表明通过POCUS标准化实训，可大幅提高初步掌握超声技能的速度，对于容易掌握的项目，其中位数可由100次提高到40次，对于较难掌握的项目，其中位数也由150次提高到50次，大大提高了学习效率。

POCUS标准化实训各个部分的教学评价都优于传统教学模式，而之所以取得这样的效果，我们认为：(1)改善了理论授课方式，从单一的PPT到视频、手册全面结合，内容更加立体且可以随时翻阅；(2)分任务教学，分解枯燥的整个培训过程，每完成一个阶段学生可以获得成就感，更有利于学习兴趣的培养；(3)注重临床，每个阶段培训都从临床问题开始，以患者为中心，最终回到临床解决问题，让学员真正掌握实用临床技能，能更快的胜任和融入这份职业；(4)视频回放模式：让学员从旁观者角度客观分析自己和他人的优势和不足之处，更有利于快速进步；(5)持续的培训-反馈-培训机制，摸索出科学的实训方法和规律，不断改进培训方案，在激发学生的兴趣和主动学习能力同时，也使教师队伍得到不断提高，更加规范化。