玉屏风颗粒联合西药治疗儿童原发性肾病综合征40例*

曹广海，刘翠华，田 明，魏 磊，张书锋，刘 平

(郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院、郑州儿童医院,河南 郑州 450000)

儿童原发性肾病综合征是一种常见的儿科肾脏疾病，表现为“三高一低”(即大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症)，其中原发性肾病综合征约占90%。肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)发病机制目前尚未明确[1]，临床报道中感染一直是儿童NS复发的首要原因(占76.2%)，特别是呼吸道感染往往是诱导其复发的主要原因，特应性变态反应(IgE水平增高)、血清皮质醇水平低下、家长依从性差、过度劳累与饮食不当、用药不当、病理类型差异等均是肾病综合征复发的原因。大多数患儿使用激素治疗1年内可完全缓解，但部分患儿出现复发、频复发或激素依赖，部分发展为慢性肾功能衰竭，给患儿和家庭带来了沉重的精神压力和经济负担。因此，寻找肾病综合征患儿复发的相关因素，采取相应的干预措施是医患共同关注的问题。本研究旨在发挥中医学的优势，探讨中医名方玉屏风对肾病综合征复发相关因素的影响。2016年7月1日—2018年1月31日，笔者采用玉屏风颗粒联合西药治疗儿童原发性肾病综合征40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择郑州儿童医院肾脏风湿科收治的原发性肾病综合征患者80例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男23例，女17例；年龄平均(7.12±2.17)岁；病程平均(11.35±2.53)月；激素敏感类型，属敏感型31例，耐药型9例。对照组40例，男25例，女15例；年龄平均(6.76±2.56)岁；病程平均(11.76±2.11)月；激素敏感类型，属敏感型30例，耐药型10例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》[1]的诊断标准。①大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0,24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg。②低蛋白血症：血浆白蛋白低于25 g/L。③高脂血症：血浆胆固醇高于5.7 mmol/L。④不同程度的水肿。以上4项中以1和2为诊断的必要条件。

肾病综合征复发标准按照《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》[1]中的相关标准。其中的定义为连续3 d晨尿蛋白由阴性转为(+++)或(++++)，或24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或尿蛋白/肌酐≥2.0 mg/mg。

2.2 中医诊断标准

按照参考文献[2]的标准。自汗多由气虚卫外不固所致，症见自汗，恶风，气短，神疲乏力，舌淡，脉虚弱。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上西医诊断标准的患儿；②同时具备中医诊断标准，症见自汗，恶风，气短，神疲乏力，舌淡，脉虚弱的患儿。

3.2 排除病例标准

①先天性肾病综合征及狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎等各种继发性肾病综合征等；②合并有精神疾病、癫痫、心血管、血液系统、内分泌疾病、遗传代谢等疾病者。

4 治疗方法

对照组给予常规西药治疗，泼尼松片(由浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H33021207,规格 5 mg×100片) 1 d 2 mg/kg，分3次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，1个疗程6周；而后改为隔日晨顿服1.5 mg/kg(最大剂量60 mg/d)，共6周，然后逐渐减量，总疗程9～12个月[1]。治疗组在对照组治疗基础上给予玉屏风颗粒(由国药集团广东环球制药有限公司生产，国药准字Z10930036，规格5 g×15袋/盒。药物组成：黄芪、防风、白术)儿童1次 5 g，1 d 2次，开水冲服治疗6个月。

两组均治疗6个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

观察2组血清IgG、IgA、IgM、IgE、CD4、CD8的变化水平，24 h尿蛋白定量转阴情况，复发次数及感染次数对比。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组治疗前后IgA、IgM、IgG、IgE、CD4、CD8、尿蛋白定量对比

见表1。

组 别例数时间IgA/(g·L-1)IgM/(g·L-1)IgG/(g·L-1)IgE/(ng·mL-1)治疗组40治疗前0.98±0.211.53±0.34 1.32±0.622372.13±10.47 治疗后1.13±0.33*1.59±0.632.08±1.21**563.67±6.45**##对照组40治疗前0.99±0.261.55±0.231.52±0.561325.37±7.98 治疗后1.12±0.451.63±0.622.20±1.381026.15±8.67**

续表1 两组肾病综合征患儿治疗前后IgA、IgM、IgG、IgE、CD4、CD8、尿蛋白定量对比

组 别例数时间CD4CD824 h尿蛋白定量/mg治疗组40治疗前30.24±6.2326.87±6.401.71±0.67治疗后31.02±7.4125.06±6.120.25±0.11**对照组40治疗前30.54±7.1126.27±5.631.63±0.72治疗后31.50±7.2526.06±5.790.30±0.22**

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

由表1可见，治疗组加用玉屏风颗粒后可提升NS患儿免疫功能，降低NS患儿血清IgE水平，但对CD4、CD8影响不大。

7.2 两组治疗1年后IgA、IgM、IgG、IgE、CD4、CD8、24 h尿蛋白定量对比

见表2。

组 别例数时间IgA/(g·L-1)IgM/(g·L-1)IgG/(g·L-1)IgE/(ng·mL-1)治疗组40治疗前0.98±0.211.53±0.341.32±0.622372.13±10.47 治疗后1.34±0.13**1.68±0.643.08±1.67**##222.81±9.03**##对照组40治疗前0.99±0.261.55±0.231.52±0.561325.37±7.98 治疗后1.33±0.51**1.79±0.51**6.01±2.20**1126.15±3.61**组 别例数时间CD4CD824 h尿蛋白定量/mg治疗组40治疗前30.24±6.2326.87±6.401.71±0.67治疗后48.12±9.80**##24.37±6.100.36±0.22**对照组40治疗前30.54±7.1126.27±5.631.63±0.72治疗后33.02±5.4522.54±6.02**0.31±0.17**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

由表2可见，两组治疗前后均能显著降低24 h尿蛋白定量(P<0.01)，但治疗组与对照组对比无统计学意义(P>0.05)，考虑与NS患儿经激素诱导后大部分缓解有关，也说明玉屏风对尿蛋白定量关系不大。以上提示治疗组加用玉屏风颗粒后可提升NS患儿免疫功能(IgG、CD4)，可显著降低NS患儿血清IgE水平。有研究显示：NS患儿普遍存在高IgE血症，此类NS患儿易引起肾病复发，玉屏风颗粒可提高NS患儿免疫功能，从而减少了感染机率的可能。

7.3 两组治疗后感染次数及复发次数对比

见表3。

表3 两组肾病综合征患儿治疗后感染次数及复发次数对比

8 讨 论

目前，肾病综合征发病机制及其复发因素尚未明确，国外有学者认为NS发生与细胞免疫、体液免疫及细胞因子功能紊乱有关。感染，特别是呼吸道感染一直是儿童NS复发的主要原因，特应性变态反应(IgE水平增高)、血清皮质醇水平低下、家长依从性差、过度劳累与饮食不当、用药不当、病理类型差异等是肾病综合征复发的高危因素。尤其是近年来，Yap HK等人提出[3]NS患者对食物、自然界等多种过敏原过敏，提示NS和I型变态反应可能有类似的免疫发病机制。2007年Owen CE提出血清总IgE作为介导I型变态反应的抗体，参与I型超敏反应。Tan Y等人[4]提出NS与速发型过敏反应有一定的相关性。Tain YL等人[5]提出血清总IgE水平能预测PNS的转归。Mishra OP等人[6]研究显示：儿童NS患者的总IgE水平升高，在疾病缓解期总IgE水平未呈现下降趋势，提示总IgE可能参与PNS发病机制。姜毅等人[7]的研究指出成人微小病变型肾病综合征(MCNS)患者中合并高IgE血症较为突出，且IgE水平的高低可能成为预测疾病预后的一个指标。侯金玲[8]认为初次发病时SIgE 水平大于 1000 IU/mL时，提示NS复发的可能性较高，建议在治疗PNS的同时，一定要积极治疗过敏性疾病,减少PNS反复复发。结合本研究参考以上学者意见可以看出，IgE可能参与NS复发的发病机制，也是NS复发的因素之一，临床中积极治疗高IgE血症，可减少PNS反复复发。肾病综合征在中医学上属于“水肿”“尿浊”“虚劳”的范畴，均与肺、脾、肾等密切相关，病因病机较为复杂[9]。玉屏风颗粒是经典名方[10]，出自元代名家朱丹溪的《丹溪心法》，方由黄芪、白术、防风组成，具有益气、固表之功。方中黄芪为君药，健脾补气，于内大补脾肺之气，于外固表止汗；白术为臣药，健脾益气，助黄芪加强益气固表功能；防风又名“屏风”，祛风解表，佐以防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪。黄芪得防风，固表而不留邪，防风得黄芪，祛邪而不伤正，补中寓疏，散中寓补。现代医学药理研究[11]证实：玉屏风胶囊对人体免疫功能具有双向调节作用。黄芪中的类黄酮物质可以起到免疫调节作用；防风对实验动物的变态性反应具有明显的抑制作用，能够降低血清总IgE水平；白术具有调节免疫功能，提高免疫球蛋白的含量。吴继红等[12]认为玉屏风颗粒联合氯雷他定颗粒效果显著, 无明显不良反应, 能够显著降低血清 IgE水平。另还有文献[13,14]报道：玉屏风颗粒具有调节机体免疫功能的作用，玉屏风颗粒可降低肾病综合征患儿的感染率及复发率。本研究中药玉屏风颗粒不仅可以降低血清IgE水平，而且具有调节机体免疫功能的作用，降低肾病综合征患儿的感染率及复发率。

综上所述，通过中药玉屏风颗粒辅助治疗原发肾病综合征患儿，分析NS患儿复发高危因素，并进行相应的干预措施，结果显示中药玉屏风可明显降低原发肾病综合征患儿的血清IgE水平，提高NS患儿IgG水平，减少NS患儿的感染率，在一定程度上减少了肾病的复发次数。