补肾逐瘀化痰汤治疗湿瘀痹阻型强直性脊柱炎的效果及作用机制*

霍 光

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是脊柱关节病的一种类型，起病隐匿且呈慢性进行性，一旦病情进展至脊柱强直、疼痛，多不可逆转，极大程度降低生活质量。临床对于本病多采用保守治疗，药物治疗是保守治疗中常用的方法之一。非甾体抗炎药能暂时改善症状、体征等，并不能延缓病情发展，且长期服用有明显的胃肠道不良作用，限制了临床应用[1]。AS是骨科疾病，也是中医的优势病种，近现代中医治疗的经验总结及临床实践证明了其治疗优势。中医治疗讲究辨证与辨病、分型与分期相结合，以补肾、逐瘀、化痰为主，在缓解AS患者临床症状、控制病情等方面有一定的疗效，但作用机制尚未完全清楚[2]。有学者认为中药治疗AS可能与抗炎镇痛、免疫抑制、骨代谢等作用相关。随着医学和科研水平的进步，学者在AS病因病机的探讨和中药药理的研究上已取得了长足的进步[3]。现代医学认为，炎症因子和骨代谢因素贯穿AS的病程发展始终[4]。为进一步验证，笔者选用补肾逐瘀化痰汤为治疗方案，探讨其对湿瘀痹阻型AS患者的治疗效果及作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料在医学伦理委员会监督下，临床观察时间为2014年2月—2016年11月，选取我院诊断及治疗的湿瘀痹阻型AS患者78例，其中男性49例，女性29例；年龄23～61岁；病程1～13年。按就诊顺序随机分为2组，每组39例，2组基本资料比较，无统计学差异(P>0.05)，可进行相互间比较，见表1。

表1 2组患者基本资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准1)参照中华医学会风湿病学分会制定的AS诊断标准，腰痛、僵直时间≥3个月。2)自愿参与原则，患者或家属对研究知情，并签订用药同意书。3)无肝、肾异常，遵医嘱正常治疗。

1.2.2 排除标准1)存在肝、肾功能不全，或血液系统、免疫系统缺陷。2)脊柱炎病情较为严重，脊柱严重变形。3)处于妊娠期或哺乳期，精神、神志疾病患者。4)1个月前曾服用过抗风湿类、糖皮质激素类药物。5)过敏体质，对研究药物存在禁忌。6)研究期间中断治疗或失访病例。

1.3 治疗方法以《强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识》[5]为治疗依据，非药物治疗：1)维持正常姿势，行走、坐位和站立时挺胸收腹，睡觉时睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，早、晚各俯卧30 min。2)避免负重，在寒冷、潮湿季节中，更应防范症状复发。3)戒烟酒，按时作息，规律的体育锻炼，每周5次，每次30 min。对照组采用西医治疗，甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司生产，规格：2.5 mg×100片)口服，10 mg/次，1次/周。柳氮磺吡啶肠溶片(上海中西三维药业有限公司，规格：0.25 g×12片×5板/盒)口服，1.0 g/次，2次/d，可采用镇痛治疗。观察组采用补肾逐瘀化痰汤治疗，方药组成：黄芪30 g，党参30 g，茯苓20 g，炒薏苡仁20 g，法半夏15 g，陈皮10 g，杜仲25 g，菟丝子30 g，独活20 g，川芎20 g，牛膝15 g，骨碎补10 g，土鳖虫15 g，炙甘草10 g。随证加减，煎煮前浸泡2 h以上，加1000 ml水煎取400 ml，分早晚2次分服，1剂/d。2组持续治疗2月为一个疗程。

1.4 疗效评定标准治疗期间记录所有患者临床症状及体征改善状况，参照视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)来反映患者感受疼痛的程度，在一条10 cm的线段上，起始为0，表示无痛；终点为10，表示剧痛，中间不同位置表示疼痛的不同程度。分为显效、有效、无效3个等级，显效：晨僵、腰骶部及关节疼痛基本消失，或不影响正常生活，VAS评分降低≥70%；有效：晨僵、腰骶部及关节疼痛好转，对正常生活轻微影响，VAS评分降低≥30%；无效：晨僵、腰骶部及关节疼痛无太大改善，影响正常生活，VAS评分降低<30%。将显效、有效所占比值计为总有效率[6]。

1.5 检测方法

1.5.1 样本收集在无菌条件下，入选病例治疗前后收集血液标本，为空腹肘静脉血5 ml，置入EDTA-2K抗凝真空管，在离心机下进行分离15 min，设定参数：离心半径12 cm和转速4000 r/min，收集上清液测定，置入多个冷冻管中，立即送入检验科，如不能立即送检，则置入-20 ℃冰箱中保存。

1.5.2 基本步骤1)细胞因子指标：应用酶联免疫法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)及配套试剂(上海恒远生物科技有限公司生产)测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、转化生长因子-β1(TGF-β1)等数值。2)骨代谢指标：应用酶联免疫法(ELISA)及配套试剂(美国R&D公司生产)测定血清骨钙素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)及I型胶原C末端肽(CTX-Ⅰ)等数值。以上过程均遵循试剂盒说明书中时间、加液量及加样顺序进行操作。

1.6 安全性分析密切关注病情变化，治疗过程中定时随访，门诊或住院检测，2周一次，记录不良反应事件，包括肝/肾功能不全、血液系统疾病、胃肠但反应、皮疹、发热等。

1.7 统计学方法采用SPSS 17.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 临床疗效对照组总有效率76.92%低于观察组总有效率94.87%，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.2 细胞因子指标与治疗前比较，2组治疗后血清TNF-α数值降低，血清TGF-β1数值升高，有统计学差异(P<0.01)；与对照组比较，观察组治疗后血清TNF-α数值较低，血清TGF-β1数值较高，有统计学差异(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血清TNF-α、TGF-β1数值比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.01；与对照组比较，2)P<0.01，t1、P1为2组治疗后数据比较

2.3 骨代谢指标与治疗前比较，2组治疗后血清BGP数值升高，血清TRACP、CTX-Ⅰ数值降低，有统计学差异(P<0.01)；与对照组比较，观察组治疗后血清BGP数值较高，血清TRACP、CTX-Ⅰ数值较低，有统计学差异(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者治疗前后血清BGP、TRACP、CTX-Ⅰ数值比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.01；与对照组比较，2)P<0.01，t1、P1为2组治疗后数据比较

2.4 安全性分析所有患者均获得随访，无中断治疗及失随病例，治疗期间无肝/肾功能不全、血液系统疾病出现，除对照组2例恶心呕吐外，无其他不良反应。

3 讨论

目前，AS在我国一直属于高发的态势，大多数医院均有本病的报道。我国AS的发病率为每年(0.5～14)/10万[7]，发病率稳定，随着病情进展，逐渐累及脊柱、骶髂关节等，成为严重的公共卫生问题。现代医学对其发病机制尚未明确，多种因素参与其中，其免疫与遗传因素占有重要的地位。对于AS尚缺少根治性方案，需早期发现及治疗，尤其是女性，早期潜在症状并不明显，觉察时病情恶化及进展，错过治疗的最佳时机[8]。临床主要以改善症状为主，常用的方法为糖皮质激素、镇痛等，存在疗效不稳定、停药后易复发等问题。近年来，对该病的进一步研究，使AS的治疗方案有所扩大[9]。中医学治疗AS历史悠久，在整体、辨证论治的思想指导下，针对性治疗AS效果显著。就中医而言，中医药治疗AS的辨证分型未统一，辨证及用药结果有所不同，统一的治疗方案及作用机理也尚未明确[10]。随着科学技术的发展，依靠现代检测技术对AS病因病机及中药药理进行深化，配合中医的辨证论治，可拓宽AS的治疗思路[11]。

中医古籍中并未见“强直性脊柱炎”的记载，根据脊柱、关节的病理改变，可归属于“痹症”“骨痹”等，早在《素问》中就提及过其临床特点，“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛客气至，名曰骨痹”。 随着中医理论与实践的完善，诸代医家对此病多有论述[12]，本病本虚标实，虚为先天不足，肾气亏虚；实为痹症日久，血行不畅，痰瘀互结而阻碍脉络而发病。痰瘀阻滞是本病发生的重要原因，贯穿本病发病始终[13]。王清任在《医林改错》中提出“痹证有瘀说”，故对于此类型的AS，中医药治疗常用化痰逐瘀，补肾健脾疗法[14]。全方中黄芪、党参、茯苓、杜仲、独活、菟丝子补肾健脾，使肾气充足，肾不亏则生髓无碍，髓有余则骨有所养；川芎、牛膝、骨碎补、土鳖虫活血祛瘀；炒薏苡仁、法半夏、陈皮理气去湿化痰，炙甘草调和诸药，诸药合用起到化痰逐瘀、补肾健脾之功。学者利用中药实验[15]，发现骨碎补、杜仲等补肾舒脊药物有较好的抗炎及镇痛作用，能有效改善大关节的活动功能；黄芪、杜仲、牛膝、川芎等药物抑制AS成纤维细胞的增殖，改善骨代谢。

目前，细胞因子在自身免疫性疾病发病及进展过程中的作用成为热点，AS存在多种细胞因子合成、分泌的紊乱，与健康人比较，AS患者的骶髂关节活检组织、葡萄膜炎患者房水中TNF-α表达水平明显升高，TGF-β降低。另外，AS存在继发性骨质疏松征象，且随着病情的发展，骨量下降更为明显，表明骨代谢紊乱是导致AS患者骨质疏松病理改变的一个方面。血清BGP、CTX-I是骨形成与破坏中的2个重要指标，较好地反映人体破骨与成骨状态。现代药理学证实，中医药治疗AS以滋补肝肾、化痰逐瘀为主要方法，调节相关生物学指标，作用机制多与抗炎镇痛、免疫抑制、骨代谢等相关。本次研究发现，经补肾逐瘀化痰汤治疗后血清TNF-α数值较低，血清TGF-β1数值较高，血清BGP数值较高，血清TRACP、CTX-Ⅰ数值较低，且临床疗效显著升高，说明了补肾逐瘀化痰汤对湿瘀痹阻型AS患者的治疗效果显著，与改善细胞因子和骨代谢指标相关。药物安全性也是骨科疾病治疗所关注的重点，不应因药物导致新生不良反应出现[20]。本次发现补肾逐瘀化痰汤治疗后无不良反应出现，证实了补肾逐瘀化痰汤治疗AS的安全性。