超低位直肠癌完全经肛全直肠系膜切除术联合括约肌间切除术术后医院内感染的临床特点及影响因素分析

李兵，蒋泰君，黄振国，卢泽文

重庆市长寿区第三人民医院普外科，重庆401221

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其发病率呈不断上升趋势，低位直肠癌和超低位直肠癌所占比例较高，其中，肿瘤下缘距肛缘＜5 cm的直肠癌为超低位直肠癌[1-2]。近年来，随着外科手术技术的不断提高及手术器械的不断改进，应用括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）联合经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TME）进行保肛治疗取得了良好的效果，但患者术后仍会发生医院内感染[3-5]。目前，临床上尚未见关于超低位直肠癌患者TME联合ISR术后发生医院内感染的报道。因此，本研究探讨了超低位直肠癌患者行TME联合ISR术后发生医院内感染的临床特点，旨在为临床预防和治疗术后医院内感染提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2018年1月重庆市长寿区第三人民医院收治的超低位直肠癌患者。纳入标准：①术前经肠镜活检病理确诊为直肠癌；②肿瘤下缘与肛缘距离＜5 cm，平均（4.17±0.48）cm；③术前经盆腔计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查显示直肠癌未侵犯内括约肌；④患者年龄≥40岁。排除标准：①合并其他严重的肠道疾病；②合并严重的肺、肾、肝功能不全；③术前合并急性和慢性感染；④合并凝血功能障碍；⑤合并精神类疾病。根据纳入，排除标准共纳入137例超低位直肠癌患者，其中，男74例，女63例；年龄为40～75岁，平均年龄为（58.93±5.61）岁；ASA分级：Ⅰ级83例，Ⅱ级54例；肿瘤直径为2.3～6.0 cm，平均肿瘤直径为（3.28±0.57）cm。

1.2 手术及检测方法

1.2.1 TME联合ISR治疗 全部患者均行低位硬膜外麻醉加气管插管全身麻醉。腹部操作方法：患者取头低脚高截石位，常规建立人工气腹。于患者脐部上缘做一长度约10 mm的切口作为观察孔，应用腹腔镜进行探查。于患者右锁骨中线髂前上棘水平以下1 cm做一长度约12 mm的切口作为主操作孔，另于患者左下腹锁骨中线脐部以下5 cm、左下腹锁骨中线脐部以下1 cm以及右锁骨中线脐部水平以下1 cm各做一长度约5 mm的操作孔作为副操作孔。解剖患者肠系膜下血管，同时裸化血管周围淋巴结和脂肪，距离腹主动脉2 cm处将其高位离断，分离乙状结肠系膜。遵循TME原则，沿患者盆筋膜的脏层和壁层之间的疏松结缔组织间隙充分游离末端直肠周围组织，盆侧壁达肌化状，清楚显示提肛肌，直达肛门外括约肌环上缘水平。采用碘伏冲洗患者的直肠下段、肛管，扩肛至3指。将圆形扩肛器置入，显露患者直肠下段及肛管，将患者肿瘤下缘2 cm作为肛管预定切口，再于齿状线周围的括约肌间沟做一切口，行完全ISR。再沿患者肛门内外括约肌间隙向盆腔方向分离，缝闭患者肛管口侧切缘处直肠出口，腹部操作完成后，拉出肿瘤及远侧结直肠于肛门外，切除肿瘤上缘肠道10 cm，保证吻合口无张力，术中对切除标本远端切缘进行病理检查。将结肠全层与外括约肌于3、6、9、12点钟方向肌间缝合固定4针，再采用3-0可吸收线将结肠与肛管缝合。术后吻合口处均匀涂抹聚维酮碘软膏，再于患者肛门置入引流管以支撑结肠肛管吻合口。

1.2.2 术后医院内感染病原学分析 收集患者的痰液、血液、尿液等标本行细菌培养，采用细菌培养鉴定仪（购自美国BD公司）鉴定细菌，操作严格按照《全国临床检验操作规程》[6]进行。采用纸片扩散法进行药敏试验分析。

1.3 观察指标

观察并比较患者的围手术期相关指标（术中出血量、肛门排气时间、住院时间及肛门功能满意度）以及术后医院内感染的发生率和病原菌分布情况，分析主要革兰阴性菌和主要革兰阳性菌的耐药情况，分析超低位直肠癌患者发生术后医院内感染的独立危险因素。采用“5项10分制”评分法对患者术后的肛门功能进行评价，观察患者的肛门功能满意度。应用排粪造影和胶囊式直肠压力测定法测定患者直肠肛管静息压（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收缩压（maximum squeeze pressure，MSP）、直肠最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）和直肠肛门抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标情况

137例超低位直肠癌患者的术中出血量为（51.32±5.67）ml，肛门排气时间为（2.04±0.46）d，住院时间为（10.34±1.61）d，肛门功能满意度为83.94%（115/137）。

2.2 术后医院内感染发生情况

137例行TME联合ISR的超低位直肠癌患者中，发生术后医院内感染患者23例，包括发生切口感染患者12例，发生呼吸道感染患者6例，发生泌尿道感染患者5例。术后医院内感染率为16.79%（23/137）。

2.3 术后医院内感染的病原菌分布情况

23例发生术后医院内感染的超低位直肠癌患者中，共分离培养病原菌31株，包括革兰阴性菌18株（58.06%）和革兰阳性菌13株（41.94%）。革兰阴性菌中，主要为大肠埃希菌和铜绿假单胞菌；革兰阳性菌中，主要为金黄色葡萄球菌。（表1）

表1 术后医院内感染的病原菌分布情况（n=31）

2.4 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主要革兰阴性菌，其中，大肠埃希菌对头孢哌酮的耐药率较高（75.00%），对头孢呋辛的耐药率为62.50%；铜绿假单胞菌对头孢哌酮的耐药率较高，为71.43%。（表2）

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况[n（%）]

2.5 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

金黄色葡萄球菌为主要革兰阳性菌，共7株，其中，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率较高，为85.71%；其次为红霉素，耐药率为57.14%。（表3）

2.6 影响超低位直肠癌患者发生术后医院内感染的单因素分析

单因素分析结果显示，不同性别和术中出血量超低位直肠癌患者的术后医院内感染发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而年龄≥60岁、住院时间≥14天、合并糖尿病的超低位直肠癌患者的术后医院内感染发生率均高于年龄＜60岁、住院时间＜14天、未合并糖尿病的超低位直肠癌患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表3 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况（n= 7）

表4 137例超低位直肠癌患者发生术后医院内感染的单因素分析

2.7 影响超低位直肠癌患者发生术后医院内感染的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素（年龄、住院时间、合并糖尿病情况）作为自变量，将患者是否发生术后医院内感染为因变量，建立Logistic逐步回归模型进行多因素分析，结果提示：年龄≥60岁、住院时间≥14天、合并糖尿病为超低位直肠癌患者发生术后医院内感染的独立危险因素（P＜0.05）。（表5）

表5 影响137例超低位直肠癌患者发生术后医院内感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

超低位直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，目前最佳的治疗方式是手术[7-10]。ISR手术的基本理论主要是内外括约肌与直肠来源于不同的胚层，而其中内外括约肌间是周围躯体骨骼肌结构和内脏结构的融合的胚胎平面，肿瘤扩散通常局限在内脏结构内，因此，肿瘤侵犯肛门内外括约肌较为少见[11-12]。超低位直肠癌的根治需遵循TME原则，相比于传统的开腹手术，腹腔镜直肠TME手术能够使解剖层次更加清晰，能够避免损伤直肠固有筋膜、骶前筋膜，且术中出血量少[13-14]。腹腔镜TME联合ISR具有术野清晰、术中出血量少的特点，能够较好地保留肛门的功能[15-18]。由于直肠的生理位置较为特殊，因此，直肠癌患者术后医院内感染的发生率较高。本研究结果显示，行TME联合ISR的137例超低位直肠癌患者的术后医院内感染发生率为16.79%，说明TME联合ISR术后超低位直肠癌患者的术后医院内感染率较高。经病原菌分离鉴定，TME联合ISR术后医院内感染分离出的病原菌以革兰阴性菌为主。近年来，随着头孢类药物和青霉素类药物在临床中的广泛应用，革兰阴性菌的耐药性逐渐升高。TME联合ISR术后医院内感染病原菌中，主要革兰阴性菌对头孢类药物的耐药率较高，主要革兰阳性菌对青霉素类药物的耐药率较高。

本研究结果显示，年龄≥60岁、住院时间≥14天、合并糖尿病的超低位直肠癌患者的术后医院内感染发生率均高于年龄＜60岁、住院时间＜14天、未合并糖尿病的超低位直肠癌患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因，行TME联合ISR术后，超低位直肠癌患者术后医院内感染的发生受多种因素的影响：①年龄，随着患者年龄的不断增长，机体的各项机能不断下降，易发生术后医院内感染；②住院时间，患者的住院时间越长，说明患者的病情越严重，接触医疗器械和流动人员的概率越大，易发生术后医院内感染；③合并糖尿病，合并糖尿病患者由于处于一种高血糖的环境中，为细菌的生长提供了有力的环境，进一步导致患者机体的免疫功能下降，易发生术后医院内感染。为了降低术后医院内感染的发生率，对老年超低位直肠癌患者应密切监测其各项生命体征，尽可能缩短住院时间；对于合并糖尿病患者需采取针对性措施，严格按照药敏试验结果合理应用抗菌药物。

综上所述，超低位直肠癌患者TME联合ISR术后医院内感染的病原菌以革兰阴性菌为主，且受多种因素的影响，其中，年龄≥60岁、住院时间≥14天、合并糖尿病为超低位直肠癌患者发生术后医院内感染的独立危险因素，为降低术后医院内感染的发生率，需合理应用抗菌药物，并针对相关影响因素采取预防措施。