头侧中间入路与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌的效果比较

常云峰，曹英伟，李立伟，苗建光，王晓平

鹤壁市人民医院肿瘤外科，河南 鹤壁458030

直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，手术是其首选的治疗方式。传统开放性手术创伤较大、并发症较多，不利于患者的术后康复。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜直肠癌根治术已经越来越成熟，手术步骤已趋于标准化，与传统开放性手术相比，其微创的优势更易被患者接受[1]。但目前临床对腹腔镜直肠癌根治术手术入路仍存在一定的争议，根据手术入路的不同可将腹腔镜直肠癌根治术分为外侧入路、中间入路两种[2]。中间入路腹腔镜直肠癌根治术更符合恶性肿瘤的“非触碰”原则，有利于保护输尿管、生殖系统血管及神经，有利于患者早期康复。但有研究发现，采用中间入路腹腔镜直肠癌根治术治疗小肠肠襻，术中可能遮盖手术视野，清扫第253组淋巴结的难度较大，术中难以辨认左结肠动脉、肠系膜下静脉之间的关系而造成不必要的损伤[3]。研究显示，头侧中间入路可弥补传统中间入路的上述缺陷[4]。本研究分析了头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术在直肠癌治疗方面的优势及手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月鹤壁市人民医院收治的腹腔镜直肠癌根治术患者的病历资料。纳入标准：①年龄45～75岁；②均经组织病理活检确诊为直肠癌；③均接受择期腹腔镜直肠癌根治术治疗；④既往未接受过腹部手术。排除标准：①合并其他系统恶性肿瘤；②合并活动性出血；③合并肝肾功能严重不全、肠梗阻或穿孔；④合并精神疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入60例腹腔镜直肠癌根治术患者，根据手术入路不同分为对照组和观察组，每组30例，对照组患者接受传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术治疗，观察组患者接受头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术治疗。对照组中，男18例，女12例；平均年龄为（58.98±8.22）岁；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期15例，Ⅲ期8例。观察组中，男15例，女15例；平均年龄为（59.20±8.12）岁；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。两组患者性别、年龄和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对照组患者接受传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术，术前禁食、禁饮8 h进行肠道准备，气管插管全身麻醉，患者取截石位。于脐上3 cm处做一10 mm切口作为观察孔，在麦氏点、右侧腹直肌外缘脐水平线交点、耻骨联合上缘5 cm处分别戳孔作为操作孔。于脐上切口建立气腹，置入腹腔镜探查腹腔，明确肿瘤位置、大小、与周围脏器关系，由操作孔置入手术器械，游离乙状结肠系膜、降结肠，清除淋巴结及周围脂肪组织，行全直肠系膜切除。拖出肠段后体外切除肿瘤，残端荷包缝合，还纳腹腔。经肛门行降结肠-直肠吻合术，留置引流管。

观察组患者采用头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术，术前准备、麻醉方法和体位与对照组相同。于脐下做一10 mm切口作为观察孔，在麦氏点、右侧腹直肌外缘脐水平线交点、耻骨联合上缘5 cm处分别戳孔作为操作孔。建立气腹后游离屈氏韧带处空肠、小肠肠袢，切断附着于此的筋膜、韧带。在腹主动脉前打开腹膜，进入左结肠后间隙，牵拉结肠系膜，裸化肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）。打开乙状结肠系膜，清扫第253组淋巴结及肠系膜下动脉周围淋巴结。采用Dixon术式切除病灶组织，行降结肠-直肠吻合术，留置引流管。

1.3 观察指标

①比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、清扫IMA附近淋巴结时间、第253组淋巴结清扫数目、术中出血量和住院时间。②手术前、术后3天和术后5天，分别抽取了两组患者的空腹静脉血，比较两组患者氧化应激指标水平，包括丙二醛和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。③比较两组患者并发症发生情况，包括吻合口出血、吻合口瘘、感染和胰腺炎。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较

观察组患者手术时间、清扫IMA附近淋巴结时间均短于对照组患者，第253组淋巴结清扫数目多于对照组患者，差异均有统计学意义（t=2.375、10.766、11.017，P＜0.05）。两组患者术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的围手术期相关指标（±s）

表1 两组患者的围手术期相关指标（±s）

指标对照组（n=30）观察组（n=30）手术时间（min）术中出血量（ml）清扫IMA附近淋巴结时间（min）第253组淋巴结清扫数目住院时间（d）115.23±22.36 102.33±10.12 14.56±2.33 1.59±0.71 11.02±3.12 102.33±19.62 101.89±11.59 8.55±1.98 3.88±0.89 10.96±3.29

2.2 氧化应激指标水平的比较

手术前、术后3天和术后5天时，两组患者丙二醇和SOD水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术前后的氧化应激指标水平（±s）

表2 两组患者手术前后的氧化应激指标水平（±s）

指标时间对照组（n=30）观察组（n=30）丙二醇（mmol/L）SOD（U/ml）手术前术后3天术后5天手术前术后3天术后5天5.06±1.12 5.16±1.21 5.13±1.06 95.36±10.55 85.21±11.02 92.58±12.01 5.03±1.22 5.20±1.16 5.14±1.08 95.38±10.54 85.11±11.69 92.60±11.86

2.3 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为13.33%（4/30），低于对照组患者的16.67%（5/30），但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

目前，直肠癌根治术是直肠癌的首选治疗方式，但传统开放性手术创伤大，影响术后恢复效果，已逐渐被临床摒弃[5]。因腹腔镜直肠癌根治术具有微创优势，已成为近年来临床治疗直肠癌的主要术式[6]。尽管中华医学会制定的《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）》[7]对腹腔镜结直肠癌手术操作已提出指导性建议，但对其手术入路的选择尚存在一定的争议。外侧入路、中间入路均是目前腹腔镜直肠癌根治术的手术入路，有研究认为，中间入路比侧方入路更加符合恶性肿瘤“非触碰”原则，有利于术中对输尿管、生殖系统、血管和神经系统的保护，患者术后生殖功能恢复更好[8]。但也有研究认为，传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术术中小肠肠袢可能影响手术视野，进而影响淋巴结的彻底清扫，甚至可造成不必要的损伤[9]。

头侧中间入路是对传统中间入路的改进，不仅具有传统中间入路不触碰肿瘤组织的优势，还可以在左侧Toldt’s间隙疏松处进入，可较好地显露解剖层次，可避免因解剖层次辨认不清而引起的损伤[10]。头侧中间入路从头侧腹主动脉表面腹膜处进入左结肠后间隙，为淋巴结清扫、结直肠肠系膜牵拉和游离提供充足的操作空间，使手术操作更加精准[11]。本研究结果显示，接受头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术的观察组患者手术时间、清扫IMA附近淋巴结时间均短于对照组患者，第253组淋巴结清扫数目多于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明头侧中间入路与传统中间入路方式治疗直肠癌均具有一定的微创优势，其中头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术的操作时间更短。这是因为头侧中间入路的操作空间更大，可明显降低手术操作难度，有利于缩短手术时间。

淋巴结清扫的彻底程度直接影响手术效果，并与术后复发、转移风险、生存时间有关[12]。第253组淋巴结指由IMA、肠系膜下静脉、左结肠动脉、腹主动脉围成区域中的淋巴结。研究显示，第253组淋巴结清扫效果与切除直肠系膜的完整性和肠道重建质量有关[13]。本研究中，接受头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术的观察组患者的第253组淋巴结清扫数目多于接受传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术的对照组患者。这是由于头侧中间入路时IMA侧左结肠后间隙完全打开，IMA暴露效果好，手术视野清晰，操作空间充足，更有利于彻底清扫第253组淋巴结，进而达到更好的根治性效果。

手术创伤可引起机体应激反应，而机体应激反应程度可在一定程度上反映手术创伤的大小。过度的应激反应可抑制机体的免疫功能，不利于自身抗肿瘤机制的发挥，进而发生肿瘤逃逸[14]。丙二醇是机体氧化应激反应的产物，其血清水平可反映机体氧化应激反应程度。SOD是人体天然的抗氧化物质，是丙二醇的天然拮抗剂，其水平的高低可反映机体自身的抗氧化能力[15]。本研究结果显示，手术前、术后3天和术后5天时，两组患者丙二醇和SOD水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明头侧中间入路与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术均具有微创的特点，对机体产生的应激损伤小。

综上所述，与传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术相比，头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术更有利于彻底清扫第253组淋巴结，缩短手术时间，对机体的应激损伤较小。