盆腔副神经节瘤1例报道

林叶远 曾云俊 雷银 罗韬 吴汶钊 申吉泓

嗜铬细胞瘤是泌尿外科的常见病，常原发于肾上腺髓质。部分发生在肾上腺髓质外交感神经节的分泌儿茶酚胺的肿瘤，称为异位嗜铬细胞瘤，或肾上腺外副神经节瘤[1]。异位嗜铬细胞瘤约占全部嗜铬细胞瘤的10%，是少见的交感神经系统肿瘤[2]。据报道，异位嗜铬细胞瘤的年发病率为0.4～9.5/100万[3]。其高发年龄为30～40岁，分布广泛，但多见于胸腔、腹主动脉旁、肾门和肾上腺周围、肠系膜根部、输尿管末端和膀胱壁等处。我院泌尿外科于2018年5月行腹腔镜手术治疗1例盆腔副神经节瘤，临床上较为罕见，现报告如下。

患者，男，35岁，因“排尿后3～5 s内出现血压增高、头痛、心悸不适1月余”入院。查体：血压115/72 mmHg，脉搏100次/min，心肺腹(-)，腹软，未触及异常包块和结节。双肾区未见异常隆起，叩击痛(-)。排尿活动时测血压：150/83 mmHg,自诉有心慌、头晕等不适，余未见明显阳性体征。否认既往高血压病史，无高血压病家族史，无盆腔肿瘤家族史。心电图正常。实验室辅助检查：全血细胞计数、血尿素氮、肌酐、甲胎蛋白、癌胚抗原和血清电解质均在正常范围内，PSA 1.68 ng/ml(参考值0～4 ng/ml)，游离PSA(fPSA) 0.21 ng/ml，肾上腺素 61.50 mol/L (参考值0.03～1.31 nmol/L)，去甲肾上腺素 135.40 nmol/L(参考值0.52～3.35 nmol/L)，尿儿茶酚胺 850.1 nmol/24 h (参考值75.4～238.1 nmol/24 h)，尿香草扁桃酸(VMA) 9 781 μmol/24 h (参考值25.98～70.60 μmol/24 h)。泌尿系超声检查：膀胱右后壁前列腺右前方探及一实质均质性稍低回声结构，大小约27 mm×21 mm×24 mm；双侧肾和输尿管正常，盆腔淋巴结无明显肿大。行膀胱镜检查未见明显新生物，触及膀胱右后壁时血压骤升，最高达190/100 mmHg，此时患者诉头晕、心慌，伴大汗淋漓，停止有创操作后0.5 h症状缓解。膀胱镜检查发生高血压危象。泌尿系统增强CT：膀胱内未见异常密度影，其下方见一类圆形软组织密度影，CT值为90～95 HU，边界清晰，最大截面积大小约2.9 cm×2.3 cm，增强明显强化，内见小片状不强化区，病灶后缘与前列腺分界不清，膀胱底壁受压稍向上移位(图1)。肾上腺薄层CT扫描：双侧肾上腺未见明显异常。3D可视化数字人体解剖图像(图2)数据：耻骨后占位体积约12.7 ml，初步诊断为盆腔占位(嗜铬细胞瘤可能)。

予α受体阻滞剂酚苄明10 mg/次，每天3次，充分补液、控制血压、心率等治疗后，于2018年5月15日在全麻下行腹腔镜下盆腔肿瘤切除术。术中于耻骨后膀胱前见一大小约3 cm×3 cm类圆形肿物，生长于盆腔内，基底宽，两侧壁与膀胱前壁、前列腺筋膜粘连。紧贴肿物表面分离，予以完整切除肿瘤。仔细检查膀胱前壁和前列腺包膜均完整，未见肿物残留。检查盆腔淋巴结(髂内、髂外及髂总)，未见明显肿大淋巴结。术中血压波动幅度不大，最高达165/96 mmHg。术后肿物送病理组织检查。

肉眼观：盆腔肿瘤(副神经节瘤)大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，包膜完整，切面灰红实性质韧。镜下观：肿瘤细胞大且富含颗粒状基质，并被排列在由正常肾上腺类髓质类似的突出纤维血管基质隔开的巢中(图3)。Syn(+),CgA(+),NSE(+)，CD34(-)，CD56(+)，S-100(+部分)，D2-40(-)，Ki-67(2%+)，CD117(-),DOG-1(-)，Desmin(-),CK广(-)，VIM(-)，CDX2(-)，Villin(-),CK20(-)(图4、5)。免疫组织化学染色检查显示肿瘤细胞对神经内分泌标志物如嗜铬粒蛋白和突触素具有强阳性，且其支持细胞为S-100蛋白阳性。组织病理学诊断为盆腔副神经节瘤。

术后，患者排尿后血压增高、头痛、心悸不适等症状消失。出院后随访3个月，患者亦无上述症状出现，血压稳定在95～125/60～80 mmHg。复查泌尿系增强CT，未见盆腔肿瘤复发。复查血肾上腺素1.50 nmol/L，去甲肾上腺素4.67 nmol/L，尿儿茶酚胺89.4 nmol/24 h，VMA 160.7 μmol/24 h，继续随访中。

图1 泌尿系CT增强

图2 (右侧面)盆腔异位嗜铬细胞瘤3 D人体可视化图像(①肿瘤；②前列腺；③膀胱)

图3 镜下观：肿瘤细胞大且富含颗粒状基质，并被排列在由正常肾上腺类髓质类似的突出纤维血管基质隔开的巢中(HE染色，×100)图4、5 免疫组化：CgA(+),Syn(+),NSE(+)，CD56(+)，S-100(+部分),Ki-67(2%+)(×200)

讨论异位嗜铬细胞瘤也称肾上腺外副神经节瘤，是起源于肾上腺外交感性副神经节细胞的肿瘤，分为功能性和无功能性两种。本例肿瘤异位于盆腔，临床上甚为罕见，且其临床表现呈多样性，容易漏诊和误诊。

异位嗜铬细胞瘤的临床表现包括高血压、头晕、头痛和心悸等症状，因瘤体分泌儿茶酚胺过多所引起。据研究报道，临床上约24%～75%的患者可无特殊症状[4]，瘤体呈隐匿性生长，因其去甲肾上腺素水平不高，故被称为无功能异位副神经节瘤。本例患者表现为排尿后血压阵发性升高伴头痛、心悸，考虑可能因排尿时膀胱收缩，压迫后方肿瘤，其分泌大量儿茶酚胺入血所致。排尿活动引起的血压升高，应考虑到异位于膀胱壁的副节神经瘤可能，行膀胱镜检查可鉴别。

该病的术前诊断主要依靠实验室检查和影像学检查。实验室检查是对异位嗜铬细胞瘤的定性诊断，包括对血、尿中儿茶酚胺及其代谢产物的测定，临床上最常检测的是24 h尿VM水平，而本例患者术前尿VMA高达9 781 μmol/24 h。通过影像学检查对其行定位诊断：早期筛查首选B超；CT和MRI能进一步明确肿瘤的大小、具体位置、与周围组织间的关系以及转移病灶的存在与否；3D可视化数字人体解剖是以患者的CT/MRI扫描数据为基础，而制作的高精度三维立体解剖学图像，对体积较大、血供丰富、周围血管神经错综复杂的肿瘤展现的更为具体，对术者实施手术提供了很大帮助。术前患者PSA值正常，术中瘤体切除后探查前列腺包膜完整，可与来源于前列腺的肿瘤相鉴别；而术前膀胱镜检查及术中瘤体切除后探查膀胱前壁完整，可以排除本例患者膀胱异位嗜铬细胞瘤的诊断。病理学与免疫组化依然是诊断的金标准，本例免疫组化染色CgA、Syn、NSE、CD56、S-100均为阳性，而CgA是目前诊断神经内分泌细胞肿瘤特异性和敏感性最好的标志物[5]。

盆腔副神经节瘤的治疗以手术切除为主，首选腹腔镜手术。确诊和充分术前准备是确保手术安全的关键。因此，通过给予α和β受体阻滞剂将术前血压、心率稳定控制在正常范围内，并予充分扩容，细心的术中监测和积极的手术治疗对于获得最安全和最成功的结果具有重要作用。如果肿瘤周围存在重要脏器或大血管，手术难度大，可行部分切除术。腹腔镜手术能更清晰地暴露肿瘤周围的小血管，术中肿瘤释放儿茶酚胺少、血压波幅较小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等，目前往往首选腹腔镜手术。嗜铬细胞瘤的恶性率约为5%～10%，而异位嗜铬细胞瘤的恶性率可达20%甚至更高[6-7]，组织病理学亦很难诊断其良恶性。过去，巨大肿瘤(>5 cm)和存在包膜侵犯则提示恶性[8]，现在认为广泛浸润和远处转移的出现是恶性异位嗜铬细胞瘤的征兆，下腔静脉内瘤栓形成应考虑为恶性异位嗜铬细胞瘤[9-10]。

综上所述，本例异位嗜铬细胞瘤位于盆腔内(间于膀胱右后壁前列腺右前方)，临床上较为罕见，症状隐匿，易漏诊和误诊。特定症状、实验室检查以及影像学检查对其定性定位至关重要。包括CT和3D人体可视化图像可以帮助确定肿瘤的具体位置、与毗邻器官或血管之间的关系，腹腔镜手术具有暴露清晰、损伤小和术后恢复快的优点，充分的术前准备与术中对血流动力学的控制亦是手术成功的关键。异位嗜铬细胞瘤较肾上腺嗜铬细胞瘤更易复发和转移，因此术后需要终身随访。