铥激光在零缺血后腹腔镜肾脏小肿瘤切除术中的应用

栾阳吴立成徐浩杨竣袁慧星王涛陈忠

对于T1期肾肿瘤，越来越多的研究证实肾部分切除术与肾根治性切除术具有相似的肿瘤预后及更好的近期和远期肾功能保护作用，因而逐渐成为非特殊部位小体积肾肿瘤的标准治疗方案[1-3]。研究显示阻断肾动脉引起的无法代偿的组织缺血以及再灌注损伤是肾功能损害的主要原因，理想的热缺血时间应限制在20 min内，冷缺血时间应限制在35 min以内[4-6]。努力缩短肾脏缺血时间是手术医师追求的目标，现有的方法包括体表冰浴降温、动脉低温灌注、切割早期不阻断和麻醉控制性低血压等[7-9]，但仍无法达到理想效果。肾脏零缺血将最大限度地保护肾功能，特别是对于肾功能不全及老龄患者有重要意义。近期有研究报道小体积肾肿瘤可采用零缺血腹腔镜下肾部分切除术，以获得良好的围手术期和远期肾功能及与经典肾肿瘤肾部分切除术相似的肿瘤切除效果，但肿瘤切除过程中平均出血量达250 ml，该方法仍需进一步完善[10]。

目前激光技术在泌尿系统手术中得到广泛应用，激光应用于肾脏手术最早可追溯至1982年[11]，其中铥激光是一种波长为2 013 nm的连续激光，其全部能量被水吸收从而发挥汽化、切割和止血功能[12]。国外已有2项小规模单中心铥激光肾部分切除术围手术期及短期随访效果的临床研究报道[13-14]。本文对本中心应用铥激光零缺血切除小体积肾肿瘤2例的诊疗经过及5年随访资料进行了分析总结，并通过相关文献复习，对腹腔镜下铥激光肾肿瘤切除术治疗小体积肾肿瘤的可行性、安全性及应用前景进行了探讨。现报告如下。

病例报告

病例1，女，45岁，因左侧腰部胀痛行腹部CT检查发现左肾中极背侧1.6 cm×1.4 cm占位性病变(图1A)；病例2，男，58岁，体检腹部CT发现左肾中上极腹侧3.0 cm×3.5 cm占位性病变(图1B)。两者均无血尿，肾占位为外生性生长，疑似肿瘤性病变，未突破集合系统，临床分期均为cT1aN0M0，完善术前检查后行腹腔镜下铥激光肾部分切除术。

A：肿瘤位于左肾中极背侧，大小为1.6 cm×1.4 cm;B：肿瘤位于左肾中上极，大小为3.5 cm×3.0 cm图1 腹部CT增强扫描

应用2 013 nm连续波长的铥激光，汽化切割功率为30 W，光纤通过专用金属杆从接近肾肿瘤的一个10 mm Trocar进入操作。手术简要过程(图2)：在后腹腔常规置入3个Trocar操作孔后建立CO2气腹空间，超声刀分离腹膜外脂肪，打开肾后筋膜后游离出肾动脉，Fr8导尿管穿过肾动脉但不收紧，以备出血较多时控制肾蒂；游离并暴露肾肿瘤后，铥激光沿肿瘤边界外0.5 cm处切割，光纤接近但不接触肾组织，病例1边切边从另一Trocar通过吸引器向铥激光切割处连续缓慢喷水，激光光纤顶端浸入水中进行切割和止血；病例2直接从金属杆侧面接口注水通道注水，水柱从光纤通道流出，使得在切割过程中铥激光光纤顶端始终浸入水中；肿瘤切除后用铥激光进行创面止血，2-0可吸收线缝合肾脏创面，取出Fr8导尿管并放置引流管，取标本送病理检查。

A:分离暴露肾动脉，并用Fr8导尿管穿过肾动脉;B:暴露的肾肿瘤；C、D:术中超声定位探测肿瘤范围及深度;E:铥激光切除肾肿瘤，同时予以缓慢连续生理盐水冲洗;F:2-0可吸收线缝合创面图2 手术过程

患者术后卧床休息4 d，24 h引流量<20 ml时拔除腹膜后引流管，术后1周复查血常规及肾功能，待病理结果明确后出院。术后1年内每半年复查1次肾脏CT平扫，之后5年内每年复查肾脏B超及肾功能。

2例肾肿瘤患者均顺利通过铥激光零缺血完整切除肾肿瘤，术中无大出血，未阻断肾动脉，未输血，切除瘤体后创面无持续渗血。铥激光切除肿瘤时间分别为12、18 min，手术总时间均在3 h以内。术后1周血肌酐分别为69、81 μmol/L，与术前的71、75 μmol/L相比，无显著差异；术后1周eGFR分别为74.2、89.5 ml/(min·1.73 m2)，较术前的77.2、92.8 ml/(min·1.73 m2)无显著下降。2例患者均在术后第4天下床活动并拔除引流管(表1)。病理检查：病例1为透明细胞癌(Fuhrman 1级)，病例2为乳头状肾细胞癌(Ⅰ型)，切缘均为阴性(图3)。5年随访期间，2例患者肾脏形态、大小无异常，未出现肾肿瘤复发及肾功能不全。

表1 患者围手术期及术后随访情况

A:病例1的肿瘤大体标本;B:病例2的肿瘤大体标本;C:病例1镜下观：肾透明细胞癌成分(HE染色，×200);D:病例2镜下观：乳头状肾细胞癌成分(HE染色，×200)图3 肿瘤大体标本及镜下观

讨 论

在既往动物实验及临床研究中，钬激光、磷酸钛氧钾激光和铥激光等在肾脏手术中的应用均有所报道[15-17]。其中，铥激光良好的汽化和止血特点使其广泛应用于经尿道手术(如膀胱肿瘤腔内切除、前列腺剜除等)。铥激光能量被水吸收，将水加热至沸点从而将周围组织汽化，而在无水介质中切割组织易产生大量烟雾干扰视野。术者通过吸引器或直接经专用金属杆连续小流量无菌生理盐水冲洗切割处，可以充分吸收转化铥激光的能量，同时减少手术过程中烟雾的产生，但后者只占据一个Trocar操作孔，若出现特殊部位肿瘤可通过另一通道进行牵拉暴露。

常规腹腔镜下肾部分切除术中，虽然用剪刀切除肾肿瘤有利于对肿瘤包膜及边界的判断，但通常需要阻断肾动脉，且当肿瘤部位血供阻断不完全时也可出现创面动脉出血及静脉渗血，影响视野。而铥激光具有良好的汽化、切割及止血作用，在切除小体积肾肿瘤过程中即使不阻断肾动脉，激光能量吸收瞬间形成的高温可有效封闭小血管，手术创面几乎可以达到零出血状态，同时，铥激光烧灼深度仅为250 μm，对正常肾组织损伤范围较小，切割的组织层次清晰，可以最大程度地保留正常肾组织，同时完整切除肾脏病变。由于高功率的铥激光容易将切除部位烧灼成焦痂，对假包膜的判断有一定难度，为此，我们使用低功率铥激光进行手术，能顺畅地切除肿瘤，并保持一定的止血功效。

铥激光虽然具有良好的切割及止血功能，但其对直径>2 mm、压力较高的肾动脉或分支动脉的封闭作用有限，仍有可能需要阻断肾动脉甚至输血[18]。因此，我们有意选择体积偏小，且倾向于外生性病灶的病例进行铥激光手术。在切除肿瘤病灶前，先游离出肾动脉，以便在出现铥激光不能控制的出血时随时阻断肾动脉。本中心对2例患者均进行了长达5年的术后随访，术后未出现明显肾脏形态变化、肿瘤复发及肾功能不全，证实该术式可达到良好的肿瘤切除及肾功能保护效果。在不阻断肾动脉的情况下，术者可从容切除肾肿瘤，不受热缺血时间限制，对于高龄和肾功能不全的患者优势明显。但通过对本组2例患者的诊疗发现，铥激光肾脏肿瘤切除手术还有一定的不足，如：①肿瘤切除后的肾脏创面仍需要缝合，由于肾动脉没有阻断，在缝合肾实质时，缝线张力较高，相比阻断肾动脉状态下缝合，缺乏动脉再开放时产生的肾脏充血残端血管闭合效应；②激光切割的效率不高，且切割过程中还有一定的烟雾产生和少量出血，因此病例的选择受到一定的限制，均为相对体积较小的外生性肿瘤，而此类患者即使行传统的肾肿瘤切除手术，热缺血时间也不会太长，不能很好显示出不阻断肾动脉肾肿瘤切除手术的优势。

与既往报道不同的是，本中心2例患者为经后腹腔铥激光零缺血肾部分切除术，后腹腔镜下铥激光肾肿瘤切除术在治疗小体积肾肿瘤中具有精确切割和良好止血功效，能更好地在控制肿瘤的前提下保护肾功能，简单易行、安全且有良好的应用前景。但与传统阻断肾动脉的手术相比，铥激光肾肿瘤切除术式的优劣及其适应证选择、疗效及并发症等尚需大量高质量的前瞻性临床研究证实。