前列腺小细胞癌1例报道

蔡胜章 熊建华

前列腺小细胞癌(small-cell carcinoma， SmCC)非常罕见，约占前列腺恶性肿瘤的0.5%～2%[1]。搜索相关文献，目前世界范围内关于前列腺SmCC的报道约300 例左右，国内报道约30余例，且大部分为混合型SmCC，完全型前列腺SmCC不足50%[2-4]。与前列腺腺癌比较，前列腺SmCC有恶性程度高、局部症状明显、肿瘤进展快、出血风险高、远处转移风险大等特点,诊断明确时多为晚期，且对内分泌治疗无效。手术、放化疗等常规治疗手段虽可以暂时改善局部症状，但肿瘤进展快，总体预后较差。本文结合孝昌县第一人民医院2016年4月收治的1例完全型前列腺SmCC的资料进行相关文献复习，以提高对前列腺SmCC疾病的认识。

患者，男，76岁，因“排尿困难伴肉眼血尿1月”入院。入院后给予留置导尿。直肠指诊提示前列腺Ⅲ度肿大，质地偏硬，无明显结节及压痛，指套未染血。PSA 0.72 ng/ml，f-PSA 0.31 ng/ml，f/tPSA 0.43。MRI提示前列腺信号及形态异常，考虑前列腺癌并双侧精囊腺、膀胱后壁、右侧盆底肌、右侧盆壁、直肠系膜侵犯，双侧髂血管旁淋巴结肿大(图1)。遂在B超引导下行前列腺穿刺活检术，术后病理：完全型前列腺SmCC(图2)。免疫组化：CK(+)、CgA(+)、Syn(+)、Ki-67(60%)、PSA(-)。肿瘤标志物阴性。综合病史及临床资料诊断为完全型前列腺SmCC(cT4N2M1)。考虑患者恶性肿瘤并多发转移，拟行姑息治疗，患者要求行手术姑息治疗解决排尿困难。在腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺切除术，术中前列腺出血明显，止血困难，行膀胱造瘘后结束手术，术后给予导尿管牵拉止血，膀胱冲洗，输血4 U后出血逐渐停止。术后给予戈舍瑞林及比卡鲁胺内分泌治疗6个月，由于患者血清PSA不高，无法及时监测治疗效果，遂停止内分泌治疗，建议患者化疗。在肿瘤内科给予传统前列腺癌常规方案(激素+多西他赛)化疗4次，随访6个月后患者出现肝转移而死亡。

讨论前列腺SmCC是一种低分化肿瘤，发病率非常低(不到所有肿瘤的1%)[5]。由于发病罕见，多为个案报道，因此前列腺SmCC的临床表现、病理学特征及生物学行为仍不确定，95%以上腺泡癌患者血清PSA水平升高[6]。然而，在SmCC中，血清PSA一般保持在正常范围内，即使是广泛转移者也是如此。可根据细胞学形态分为完全型和混合型两类，2种类型各占前列腺SmCC发病率约50%[7]。Wenk等[8]在1977年首次报道了前列腺SmCC，以后时有关于前列腺SmCC的报道，但其发病机制仍不清楚，目前公认的理论是癌细胞起源于前列腺腺泡上皮的多能干细胞[9-10]，由于多能干细胞具有多种分化趋向，可以分化为包括腺癌或SmCC在内的各种类型。

图1 前列腺中央腺体增大，信号不均，可见散在片状长T2及部分短T2信号，外周带、中央腺体区及双侧精囊腺见不规则短T2信号，膀胱精囊角消失，膀胱壁增厚，病变向后累及直肠系膜，与直肠右前壁分界不清。双侧髂血管旁见多发肿大淋巴结，右侧髂血管旁见不规则软组织肿块信号

图2 前列腺SmCC，细胞呈片状排列，细胞呈一致的小圆形或短梭形，胞质少，核深染，核仁不清楚，核分裂象(HE染色，×40)

据报道[11]，前列腺SmCC在老年人中最常见，诊断时的平均年龄为69岁。病变部位多位于前列腺外周带，多数早期无症状，随着肿瘤进展，肿瘤可以表现出浸润周围器官，如常侵犯精囊腺、膀胱、直肠等，并表现出前列腺增生症状，所以临床大多数患者因排尿困难就诊，多数患者血清PSA不高或轻度升高，这也是部分患者在门诊就诊多是以前列腺增生治疗的原因，直肠指诊示前列腺增大、质地硬、表面光滑或欠光滑，部分病例可伴有结节。前列腺SmCC血清PSA水平可不升高，有部分患者血清PSA水平可不同程度增高，可能与SmCC中混有腺癌成分有关，但在前列腺增生患者中也经常出现轻度增高现象。影像学检查包括B超可见低回声块，MRI显示前列腺癌主要依靠T2加权像，主要表现为外周带内有低信号。确定肿瘤性质最终需依靠病理检查，多以前列腺穿刺活检为主，确诊主要依靠免疫组织化学检查。与其他部位的SmCC形态特征类似，显微镜下，SmCC细胞呈圆形或短纺锤形，呈片状或巢状排列。细胞内仅含有少量胞质，细胞核裸露，颜色较深。核仁模糊不清，常可见核分裂象。坏死也很常见。SmCC细胞NSE、Syn、CgA、CD56的免疫组化染色通常用于诊断[12]，结合这4种标志物通常可以得到明确的诊断。此外，SmCC中很少有PSA、PAP和P504S表达，且SmCC中CK阳性染色呈点状[13]。据此可鉴别SmCC与低分化腺泡癌。

由于病例较少，目前尚无明确的治疗前列腺SmCC的指南。外科手术是早期和局限性病变治疗的首选[14]。然而，大多数SmCC病例在确诊时已处于晚期,对于这样的晚期病例，手术很难达到最佳效果。SmCC是一种与雄激素无关的肿瘤，内分泌治疗对其无效。分析国内26例患者，其中前列腺穿刺活检11例，经尿道前列腺电切术 8例，根治性前列腺切除术7例。术后治疗中，化疗13例，放疗2例，内分泌治疗13例。统计分析表明，手术切除和内分泌治疗的效果与生存时间无关[6]。有学者认为局部放射治疗可以改善患者的生活质量[15]。然而，由于病例较少，我们无法评估放疗的疗效。

我们认为前列腺SmCC对化疗更敏感，应作为一线治疗。Capizzello等[16]认为卡铂分别与托泊苷或紫杉醇联合化疗可以替代以顺铂为基础的化疗方案并可能延长患者生存期，对于混合有腺癌的SmCC还应该给予化疗联合内分泌治疗。前列腺SmCC对单独放疗不敏感，对于伴有盆腔淋巴结转移的患者，化疗联合局部放疗或姑息性手术可以延长患者生存期，提高生活质量，但总体效果不佳，预后差[17]。因此，对于确诊为早期SmCC的患者建议尽早行根治性前列腺切除术；对于晚期SmCC患者，可行姑息性手术减轻患者下尿路梗阻等症状，提高生存质量。术后根据患者实际情况给予放化疗，使患者尽量获益。

总之，前列腺SmCC是一种罕见的高恶性神经内分泌肿瘤，与血清PSA水平升高无关。根据组织形态学特征和免疫表型，SmCC可与低分化腺泡癌相鉴别。前列腺SmCC对化疗更敏感，对于穿刺活检确诊的病例，建议作为一线治疗。此外，前列腺混合型SmCC的预后取决于SmCC的成分。对于前列腺癌标本中任何混合型SmCC病例，其治疗和预后预测应与完全型SmCC相同。

结合文献分析，晚期前列腺SmCC患者对内分泌治疗及放疗均不敏感，化疗可作为一线治疗方案选择，对有出血或梗阻的晚期患者，建议行膀胱造瘘暂时解除梗阻，经尿道前列腺电切术存在大出血风险，应谨慎选择。