肾门部异位肾上腺皮质肿瘤样增生合并血肿形成1例报道并文献复习

徐鑫 秦红云 耿凛 陈海昕 张冠

异位肾上腺是胚胎发育时肾上腺移行过程中的残余组织，成人异位肾上腺病变非常罕见，而肾门部异位肾上腺病变合并血肿形成此前国内外尚未见相关报道，我院于2017年5月22日收治1例肾门部异位肾上腺皮质肿瘤样增生合并血肿形成的女性患者，现报告如下，并结合相关文献进行分析总结。

病例报告

患者，女，68岁，因右侧腰部钝痛18 d，外院CT检查发现右肾门、腹主动脉旁肿物合并右肾积水1周，于2017年5月22日收住我院。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质无明显异常，肿瘤标志物CEA、AFP、CA-199、CA-125和CA-153均无异常。进一步完善肾上腺相关内分泌检查，血、尿皮质醇、肾素-血管紧张素-醛固酮和血儿茶酚胺均未见明显异常。影像学检查：门诊ECT肾动态显像提示右肾功能明显受损[GFR 16.91 ml/(min·1.73 m2)]。入院后泌尿系超声检查提示右肾积水，集合系统分离约2.3 cm，右输尿管上段扩张，肾门部内径约0.8 cm，右输尿管上段区域见无回声包块，范围约7.8 cm×6.0 cm。泌尿系增强CT提示右肾门旁3.0 cm×2.8 cm低密度肿物，肿物边缘可见明显强化；腹膜后右输尿管及下腔静脉走行区可见7.9 cm×6.6 cm×4.6 cm稍高密度病变，病变内部无强化，病变边缘可见强化，病变外脂肪间隙见条索状高密度影，考虑血肿可能，下腔静脉受压，管腔明显狭窄，右输尿管受压致右肾盂、肾盏扩张。下腔静脉CT静脉造影(CT venography, CTV)提示右肾门水平软组织结节，不均匀强化，其内可见坏死，与右输尿管壁关系不清，不除外输尿管癌可能(图1)；腹膜后腹主动脉旁包裹性血肿，压迫下腔静脉致其远端明显狭窄(图2)。PET-CT检查提示右肾门旁软组织结节考虑恶性病变可能，腹主动脉旁肿物考虑慢性血肿可能。

综合病史及影像学检查，考虑患者肾门部恶性肿瘤伴血肿形成可能性较大。全麻，行开腹探查+肾门旁肿瘤切除术。开腹手术前，先应用输尿管镜于右输尿管内留置F4.8双J管1根。取右腹部L型切口，逐层开腹，切开升结肠旁沟，内推肠管，打开肾脂肪囊，于右肾门旁下方见直径3 cm左右不规则肿物，与周围组织界限不清，质地硬，切取部分肿物送冷冻病理，电话回报为“良性病变，副神经节瘤可能”，遂继续切除肿瘤组织。肿瘤与右输尿管上段粘连较重，术中右输尿管断裂；腹主动脉旁肿物与右输尿管中上段粘连严重，向下分离输尿管时，该肿物裂开约3 cm，流出黑色血块，依此确认其为肾门旁肿瘤形成的血肿，清除血肿后将断裂的输尿管重新吻合，结束手术。术后病理：异位肾上腺皮质肿瘤样增生，倾向皮质腺瘤，肿瘤无明显包膜，与周围脂肪组织相间生长，伴有出血、脂肪坏死及纤维组织增生和炎症反应(图3)；免疫组化：CD56(部分+)，CgA(-)，Syn(部分+)，NSE(部分+)，CD99(-)，Melan-A(-)，Calretinin(-)，Inhibin-a(部分+)，Ki-67(MIB-1)(2%+)，CK(AE1/AE3)(灶性+)，Vimentin(灶性+)，S-100单克隆(-)，S-100多克隆(-)，Hepatocyte(-)，CK8/18(部分+)。患者术后恢复顺利，术后随访3个月，无明显并发症，已顺利取出双J管。

图1 CTV影像(箭头所示为右肾门旁肿物) 图2 CTV影像(箭头所示为腹主动脉旁血肿) 图3 术后病理(HE染色，×400)

讨 论

肾上腺组织异位最常见于儿童，尸检研究表明50%的幼儿及新生儿存在肾上腺组织异位[1]，而在成人其发生率仅为1%[2]。随着年龄的增长，因正常肾上腺的存在，绝大多数异位肾上腺组织会发生萎缩直至消失，仅有少数得以残留。此时残留于正常肾上腺外的异位肾上腺组织可称为副肾上腺组织或肾上腺残余。而肾门部及肾内的异位肾上腺则更为罕见，肾上腺组织异位在腹腔轴区约占32%，阔韧带约占23%，睾丸约占7.5%，约3.8%～9.3%位于精索，仅有0.1%～6%位于肾脏区域，且主要位于肾上极的被膜下区[3]。约翰霍普金斯医院13年内仅报道了7例肾内异位肾上腺[4]。

肾上腺组织异位一般认为是胚胎发育缺陷造成的。肾上腺皮质是由位于后腹壁肠系膜根部与尿生殖嵴之间的间皮细胞群发生而来，而肾上腺髓质来源于外胚层神经嵴细胞[5]。随着髓质细胞向胎儿肾上腺皮质区迁移，肾上腺皮质的碎片可能分裂开来，大部分碎片停留在正常肾上腺区域，而少量与尿生殖嵴关系较为紧密的碎片则可能随着发育中的性腺迁移而发生异位[6]。因此大多数异位肾上腺组织位于腹膜后中轴区域，包括肾门区、盆腔、男性的腹股沟区及阴囊内，这也可以解释为什么异位的肾上腺通常只含有皮质成分，而并无髓质成分。本例肾上腺异位发生于肾门旁，故可用此理论进行解释。然而，临床上也有在神经系统(脊柱内[7])、消化系统(胃壁内[8]、肝脏、胰腺)、甚至在胎盘和肺部发现肾上腺组织异位的个案报告。罕见部位的异位组织可能与异位的间皮细胞或中胚层成分的自主分化有关[9]。

同正常的肾上腺一样，异位肾上腺同样可以发生皮质腺瘤、肿瘤样增生或者皮质腺癌[10]，尽管绝大多数的异位肾上腺肿瘤是非分泌型的[9]，但异位肾上腺皮质腺瘤或增生也可大量分泌皮质激素引起ACTH非依赖性库欣综合征[11]。异位肾上腺组织如能分泌大量的皮质醇、醛固酮等激素，则可出现库欣综合征、Conn综合征等相应临床症状[12]，而这可能与表达异常的异位受体或G蛋白偶联受体突变激活有关。本例患者病理为异位肾上腺皮质肿瘤样增生，倾向皮质腺瘤，但无明显皮质激素分泌功能。肾门部或盆腔的异位肾上腺肿瘤在没有内分泌功能时往往会造成误诊，常不易与副神经节瘤鉴别，而肾门部尤其是位于肾包膜下或者肾窦内的异位肾上腺组织，在行肿瘤切除或肾部分切除术后的病理结果回报之前通常难以明确诊断，甚至可能会被当作肾恶性肿瘤而切除肾脏。区别异位肾上腺肿瘤的良恶性有时并不容易，往往需要综合考虑病理检查、肿瘤大小和激素水平等多方面因素，异位肾上腺皮质癌通常直径>5 cm，有丝分裂指数高，多有血管侵犯或合并远处转移，且多有混合性激素分泌增多的临床表现，目前已有一些分子标志物用于区分肾上腺肿瘤的良恶性[13]。本例患者术前也并未明确诊断，科室讨论考虑为肾门恶性肿瘤可能性大，因合并肾积水，不除外肾盂来源恶性肿瘤，也考虑到了有副神经节瘤和肾门部淋巴瘤的可能，甚至安排了必要时切除肾脏的手术计划。误诊原因主要有以下几点：①异位肾上腺肿瘤为罕见病，发病率低，我院此前并无诊治此病的经验；②术前影像学检查及实验室检查结果并未提供有效证据，PET-CT检查结果甚至起了误导作用；③肿瘤与周围组织界限不清，且形成巨大血肿，此类情况在良性肿瘤中少见。

无病变的异位肾上腺组织通常呈卵圆形，界限清晰，色泽为鲜黄色至暗黄色，一般较容易识别，而有时罕见部位肿瘤化的异位肾上腺周围没有正常肾上腺组织，常需要通过免疫组织化学或电镜检查才能判断出肿瘤起源[7]。本例患者术前影像学检查肾门部结节与周围界限并不清楚，且合并表面血管破裂出血，于下腔静脉后方形成一个直径>7 cm的巨大血肿，并压迫输尿管产生了一系列临床症状，手术中异位肾上腺结节质地硬且与周围组织明显粘连，此种情况国内外尚未见相关报道。该患者异位肾上腺结节出血形成的血肿考虑为陈旧性血肿，其原因可能与该肿瘤侵犯肾门旁异位血管并造成其破裂有一定关系。韩晓菲等[11]报道的2例肾门部异位肾上腺腺瘤均与周围脂肪界限不清且与肾门部血管关系密切，这在一定程度上解释了本例肾门部异位肾上腺腹膜后血肿形成的原因。另外根据自发性肾上腺血肿的相关文献报道[14]，本例也不除外异位肾上腺自发血肿形成的可能。自发性肾上腺血肿指正常肾上腺组织无明显诱因破裂出血，多单侧发生，以右侧多见。

总之，临床医生应对异位肾上腺这一疾病有一定的了解，肾门部、盆腔或男性腹股沟及阴囊内影像学检查发现异常密度结节，手术探查时发现黄色结节或者怀疑肾上腺内分泌疾病而正常肾上腺区未见明确病变的情况下，应考虑到异位肾上腺的可能，一经发现，应予完整切除。对于肾门部异位肾上腺结节通常可采用腹腔镜手术进行切除，但如果存在严重粘连或有血肿形成则需改开放手术，如果条件允许，机器人手术也是很好的选择，国外已有机器人肾部分切除治疗肾内异位肾上腺的报道[15]。而异位于腹股沟或阴囊的肾上腺皮质组织通常为良性病变，对身体影响不大，在腹股沟或阴囊手术中若发现异位肾上腺皮质结节，应给予切除，但无需做更多的游离探查，以避免损伤精索血管，导致睾丸萎缩[16]。