根管显微镜联合超声技术对C形根管的治疗效果分析

朱春春 冯颖 杨京宇

临床上，根管横断面呈“C”形的根管称C形根管。在C形根管系统中，连接近中根管和远中根管的为形态不规则的峡区，峡区内会存在一些数目不等的主副根管或根管侧支等，纵横交错，所以根管的结构复杂，变异较大。因此，在治疗上容易造成遗漏根管、根管预备无法彻底和根管充填时不能做到峡区部分的严密充填，对根管治疗提出了巨大的挑战。显微镜下“C”形根管形态显示明显，结合超声器械［1］，根管的峡部及其间的一些交通支就能够进行充分彻底的预备，而且根管充填时，选择在显微镜下用垂直加压法根管充填［2］，完全可以清楚地看到根充糊剂和软化的牙胶进入根管的峡部，形成了良好的三维充填。对其在诊断和治疗上都有着非常显著的作用［3］。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016-08～2018-03在河北省承德市口腔医院口腔内科治疗下颌第二磨牙的并确定为C型根管患者263例。其中左下第二磨牙118例，右下第二磨牙145例。纳入标准：①身体健康，年龄在16～72岁；②所有患牙均为下颌第二磨牙；③患牙均需根管治疗或根管再治疗；④患者对患牙的治疗过程等均理解，同意治疗并签订知情同意书。排除标准：①患牙无保留价值；②患者不能配合治疗的；③患者严重张口受限，无法实施治疗操作。

1.2 主要仪器设备

一次性治疗盘、超声治疗仪（Satelec，法国）；根管显微镜（Seiler，美国）；根管显微镜专用口镜、手用K锉、GG型钻、根管口探针DG-16（Dentsply，美国）；橡皮障、C型先锋锉、EDTA凝胶及17%EDTA溶液（保安凯越化工有限公司）；2.5%次氯酸钠冲洗液、标准牙胶尖、大椎度牙胶尖、吸潮纸尖、暂封材料、机用镍钛系统（Dentsply，瑞士）；根尖定位仪根管封闭剂（必兰公司，法国）。

1.3 治疗方法及注意

2组患牙均常规临床检查，确定了根管为C形根管后，橡皮障下开髓，建立根管的直线通路。先手动用10号或15号K锉探查疏通根管，长度测量后实验组在显微镜辅助下用开口锉敞开根管口及根管上1/3，EDTA液或凝胶辅助下机用镍钛器械Protaper冠向下法预备成形根管，预备时的冲洗，实验组：超声设置工作的4档，17%EDTA溶液每根管超声连续荡洗3 min，2.5%的次氯酸钠溶液足量充分冲洗每根管，冲洗剂的流量设定为15 ml/min；对照组：预备中髓腔内注满2.5%的次氯酸钠冲洗剂，用根管锉蘸取EDTA凝胶手动提拉操作，每根管3 min，再用次氯酸钠溶液充分冲洗。2组完成后干燥根管，根管内氢氧化钙封药2周。对照组治疗时除不应用显微镜和在根管预备时没采用超声辅助外，其余预备时所用的各种器械、预备所用的方法、冲洗所用的冲洗液和根管内封药等完全与实验组相同。根管预备中的几点注意：①因为C形根管系统中偏向舌侧的根面沟等处管壁是最薄的，所以预备过程中为防止形成带状穿孔，根管镍钛预备过程中对该区域的切割量应该尽量控制。体会：峡区预备0.04锥度即可；②防止遗漏根管。对于C形根管，即使是C1型，一般根管的中下部有时也可分为2～4个根管不等，所以多点预备非常有利于根管充填材料更好的填入根管的峡区部分。2组预备完成的根管诊间封药观察后，实验组显微镜下根管热牙胶充填。对照组单纯热牙胶充填根管。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0对数据进行分析，不同组别治疗前后的比较采用χ2检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 根管预备中实验组与对照组并发症的比较

根管预备是根管治疗术的关键步骤，要通过机械和化学的方法清理去除根管系统内的感染物质和将根管制备成有利于冲洗，封药和充填的形态。根管在预备过程中常见如根尖口的扩大和变形，形成台阶，根管壁穿孔，器械分类等并发症。本研究由于C形根管形态复杂多变，所以根管预备难度就会很大。机械预备结合显微超声减少了并发症的发生。本研究实验组113例307个根管在根管预备过程中发生的各种并发症为25个，占8.1%；对照组150例383个根管根管预备中发生的并发症为81个，占21.1%，对照组的发生率明显高于实验组（P＜0.05），有统计学意义（表1）。分析其中原因，在显微镜聚焦的照明和放大的视野下，对于临床医生观察髓腔及根管系统的一些细微复杂结构非常有利。超声的荡洗的结合对于C形根管系统中的根管峡部和侧枝根管等很难通过机用器械清理的区域，可以将冲洗剂送到这些部位，也会起到促进冲洗剂发挥深入清洁和杀菌的作用。可以尽量防止根管的堵塞和预备不足。所以通过在治疗过程中的显微镜与超声的联合应用，可以明显降低预备时发生的并发症，提高下颌第二磨牙C形根管的治疗成功率。

表1 根管预备中实验组与对照组并发症对比 ［n（%）］Tab 1 Comparison of the complications between the 2 groups in root canal preparation ［n（%）］

2.2 实验组与对照组根管充填的效果比较

由我国根管治疗技术规范和质量控制标准［4］可知：完善的根管充填，即恰填应该为根管填充材料恰好致密填满根尖狭窄处以上的根管部分，也就是说在根管充填后拍摄X线片后显示充填物终止点是距离根尖0.5～2 mm，终止点下方无根管影像；欠填为根管填充材料距离根尖狭窄部的距离超出2 mm以上，或在X线片上显示根尖部充填物的下方还存在根管影像；超填是在X线片上显示根管填充材料不仅严密充填了根管，并且超出根尖口；还有一种情况为根管充填不严密，是指在拍摄的X线片上显示根管内的填充物已经位于距离根尖口的0.5～2 mm，但是充填的根管影像不严密，填充材料之间或填充材料与根管壁之间有间隙。成功的根管充填应该在根管充填后显示根管连续致密的充填物影像。本研究观察2组根管根充的效果，比较充填率，结果实验组与对照组在数据上有差异，P＜0.05，有统计学意义（表2）。

2.3 治疗后实验组与对照组复查疗效的比较

本研究还在2组治疗后的1年和2年内进行了跟踪随访的2次复查（表3），就每一时间患牙的失败，改善和成功2组进行了疗效对比。评定标准：临床检查无自觉症状，X线片显示原正常根尖周组织影像无异常或根尖周原透射区消失为成功；临床检查无自觉症状，X线片显示根尖周原透射区明显变小为改善；临床检查有自觉症状，X线片显示根尖周原透射区不变或增大为失败。数据上的显示表明，经过长时间的观察，采用显微镜超声技术的实验组在效果上较对照组具有一定的优势（P＞0.05）。

表2 实验组与对照组根管充填的对比 ［n（%）］Tab 2 Comparison of root canal filling between the 2 groups［n（%）］

表3 治疗后实验组与对照组复查疗效对比 ［n（%）］Tab 3 Comparison of the treatment effect between the 2 groups after treatment ［n（%）］

3 讨 论

下颌第二恒磨牙因为其解剖结构复杂多变，因此在治疗上大大增加了患牙根管治疗的难度。CBCT［5］分层检查时可发现峡区间的一些交通支、侧支等，这些有很多会是治疗时的盲区［6］。大量研究充分显示如果按照常规根管治疗的清理成形和预备很难将根管内的感染物质彻底清除干净。清理过程中，除了要将根管管腔清理干净，对于感染的根管还需要将根管壁200～500μm厚的细菌侵入层一并清除掉。但单纯机械预备很难达到预期效果，应辅以化学预备和超声震荡。超声工作尖的高频振动可在冲洗剂中产生空穴效应和超生流，能促进冲洗剂发挥其效能，可以非常好的改善清洁效果。在橡皮障隔湿条件下，NaClO联合EDTA［7］溶液交替使用，结合超声荡洗是彻底清理峡区的关键。大量文献［8-9］证明超声技术可提高根管治疗的成功率，超声震荡尤其使根管的狭窄区和不规则部位清理更彻底［10］。根管显微镜的放大倍数最高能达到40倍。显微镜下可以非常清晰显示C形根管的髓室底结构，能够对根管峡区的预备起到指导作用。所以说临床上根管显微镜超声技术明显提高C形根管的诊治率。这些也是显微超声技术相对于单纯的机械根管预备可以更有效减少根管预备过程中并发症出现的主要原因。

根管充填是将经过清洁和成形［11］的根管利用生物相容性材料进行严密的充填和封闭，以达到预防根管系统再感染的目的。理想的根管充填应该恰好达到根尖狭窄部，超填和欠填以及根管充填不足均会使根管治疗的成功率下降。热牙胶根管充填的优点是，因为热牙胶的流动性，所以填充材料可以进入根管的侧、副根管，三维充填的致密度［12］很好。本研究两组病例根管充填时，实验组选择显微镜下热牙胶垂直加压充填，对照组做也是运用热牙胶垂直加压充填但没有应用显微镜，数据及X显示实验组的恰填率高于对照组。C形根管充填时更宜选用显微镜下的热牙胶操作，因为热牙胶经加热软化后可以充分挤入C形根管系统的不规则峡区的各个部分，这样可以很直观并且清楚的观察到流动性很好的热牙胶在垂直加压器压力的作用下能够顺应根管的复杂形态，可随根管形态灌注到管腔各个部分，最终达到较理想的三维根充效果［13］。显微镜下进行热牙胶垂直加压充填时，能仔细判断糊剂和牙胶在根管内沿根管壁的分布和充填情况，还可以良好的控制热牙胶的回填。

根管充填的质量取决于根管预备成形的质量。本研究中实验组与对照组的明显差别分析其中原因主要是2组患牙根管预备的质量成为了影响根管充填的重要因素。下颌第二磨C形根管不规则峡区很难达到理想的预备，所以根管治疗中彻底的根管清理，完善的根管成形效果［14］是决定根管治疗是否成功的关键。为提高临床根管治疗的成功率提供必要的依据［15］。

综上所述，临床上C形根管的治疗，显微镜超声技术提高了临床操作的精细程度，还能有效减少根管治疗后并发症的出现；对根管的完善充填起到了一定的积极作用，大幅度提高了治疗的成功率，值得临床上的口腔医生应用并大力推广。