绵竹地区区域医共体延伸护理服务体系的构建

毛静 张杨 向娟 李钢（通讯作者）

（绵竹市人民医院 四川 绵竹 618200）

国家卫计委颁发医联体《指导意见》，医共体作为基层医改新政之一。建设一个成功的医疗共合体，能够有效促进资源合理分布，优化资源配置[2]。作为一种组织实践，医联体在不同的地方有不同的组织形式[3]。四川大学华西医院绵竹医院与孝德镇卫生院联合组成绵竹市医共体。借助医共体平台构建区域医共体延伸护理服务体系，此类延伸服务方式能更好的满足离医院较远、行动不便、交流有障碍的病人提供服务[4]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本文以医共体合作为基础，结合绵竹地区实际情况，将我市医疗资源进行整合优化，构建区域医共体延伸护理服务体系，对2018年—2019年1月，绵竹市人民医院泌尿外科出院带管100例患者为对象，随机分为对照组和实验组。

1.2 纳入标准

①绵竹市人民医院泌尿外科出院带管患者；②年龄≥18岁，签署知情同意书并自愿参与。为便于延伸护理服务，实验组持有智能手机、能够上网，并会使用医共体延伸护理信息平台；③无严重心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍；④患者意识清楚，理解和沟通交流无障碍。对照组：年龄62.4±4.1岁，实验组：年龄63.3±3.2岁。两组患者年龄、文化水平、病情等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 排除标准

①有视听障碍、认知功能损害、精神或心理疾病者；②有任何其他类型癌症者；③酗酒、药物成瘾者。

1.4 研究方式

①实验组患者在入院诊治期间接受常规护理干预，出院时为每位患者建立个人档案，病历资料除外，并将病人信息授权医共体社区卫生院，社区卫生院工作人员对患者管理，记录患者饮食起居等生活情况、家庭环境、家庭成员、用药情况、带管情况等，并使用医共体延伸护理信息平台，进行指导服务。特殊患者定期进行上门服务[5]。②对照组常规护理干预包括按照泌尿外科护理常规进行住院期间治疗护理、病情观察、健康教育以及出院随访。

1.5 观察指标

对比出院带管患者的生活质量、再入院率。

1.6 具体措施

1.6.1 医共体延伸护理服务体系即建立“医共体延伸护理三级防护网” “一级防护网”属于最基本的防护，目的是调动家庭支持系统，让家庭成员中学历较高者作为监护人，建立家庭成员督导系统，责任护士在入院预留病人信息时，提供本人及家属电话号码[1]。延伸护理是院内健康教育与出院后家庭自护实现有效衔接的一种方式[6]，有助于护理人员及时了解出院病人疾病进展、护理需求，通过与本人及家属的沟通，及时采取专业的干预措施，降低病人再住院率。“二级防护网”是病人出院后就近医共体社区卫生院所提供的基本医疗护理服务。①病人住院时，责任护士建立病人电子信息档案，导入医共体延伸护理服务平台，登记病人的病情、家庭社会支持情况与社区卫生院对接，出院后信息授权给相关医共体社区卫生院。②出院后由医共体社区卫生院专职护士提供定期随访、上门服务、健康体检，为行动不便及离家较远的患者提供方便，合理的使用医疗资源，同时提高社区卫生院的护理服务能力。“三级防护网”是核心、是关键。核心员是主治医生、责任护士、病区护士长，通过对病人实施优质护理服务链，进行全程护理、全人护理、全心护理，落实全方位无缝隙护理[7]。①在病人入院时提供入院介绍、护理服务讲解。②在住院期间根据不同年龄段、不同文化程度的病人病情的需求，提供各类护理指导等等。③资深护理人员组成医共体延伸护理服务小组，在患者出院后对有特殊需求或病情较为特殊的病人实施上门服务，出院时责任护士将患者加入医共体延伸护理信息平台并指导患者使用。责任护士在患者出院一周及一个月负责信息平台回访病人，社区卫生院护士根据病人情况如果需要上级医院会诊，责任护士可进行视频及现场指导，指导社区卫生院护士及病人家属在掌握相关疾病知识及必要的护理方法。

表1 两组患者干预前后生活质量评分比较（±s，分）

表1 两组患者干预前后生活质量评分比较（±s，分）

时间组别例数行为限制社交尴尬心理影响生活质量干预前实验组5023.45±1.4116.79±1.1429.27±1.3669.51±2.45对照组5023.35±1.6317.00±0.9929.58±1.2469.93±2.30 t-0.7440.3280.2370.379干预后实验组5024.21±1.0317.98±0.9230.48±0.9472.67±1.78对照组5023.07±1.2917.58±0.8130.35±0.8371.00±1.84 0.3280.9831.1910.884 P -t-4.9932.3070.7334.613 P -0.0000.0230.4650.000

1.6.2 同质化的培训模式，提升护士技能 ①由绵竹市人民医院护理部组织我院及医共体单位护理人员集中、统一培训，一对一考核，定期对入选的社区护士进行理论知识、实践等考核，合格成绩为达到80分以上视为合格者，方可正式参加延伸护理服务工作。社区卫生院护士按照统一的操作标准、随访标准管理辖区内的患者。②培训内容包括规章制度、护理常规、随访内容、护理操作、急救处理、沟通技巧、服务礼仪培训等。③我院不断健全信息化建设，同时开展定期推出视频手术指导、会议指导，将技术向基层输送，定期接受社区卫生院工作人员的电话咨询、视频咨询，保证医共体单位延伸护理工作的开展。

1.6.3 医共体延伸护理服务信息平台 绵竹地区泌尿外科出院带管患者出院时如符合纳入标准，信息系统将患者的身份证号及住院号作为唯一凭证，将患者在医共体单位就医的每次信息导入信息平台中。信息平台系统根据疾病的特点随访周期会自动提示要随访的患者到就近的医共体单位随访。信息平台实现医患之间的互动，包含病情记录、随访互动、预约服务、指导干预等功能。其中预约服务:患者可在平台上预约专家门诊的就诊号，对于活动不便的患者也可以平台预约上门服务。

1.7 统计学方法

使用SPSS20.0版本对数据进行统计分析。计量资料采用独立样本t检验进行组间比较，采用Levene检验进行方差齐性检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2.效果评价

2.1 干预前两组患者行为限制、社交尴尬、心理影响和生活质量均无统计学差异（P＞0.05）。干预后实验组患者行为限制和社交尴尬均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者心理影响无统计学差异（P＞0.05）；实验组患者生活质量高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者再入院率无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者再入院率比较（例）

3.讨论

创新性构建绵竹地区区域医共体延伸护理服务体系，探索县域医共体合作下的多学科团队在延伸护理服务中的最佳合作模式，满足不同患者的延伸护理服务需求，有助于提升专科护理能力。本结果显示，构建绵竹地区区域医共体延伸护理服务体系，借助医共体信息平台管理出院带管患者，实验组病人生活质量总分及各维度得分明显高于对照组（P＜0.05），显示医共体延伸护理服务体系明显优于传统模式；传统的延伸护理服务模式主要依靠专科门诊随访、电话随访、病友会等，该模式缺乏灵活性，地点较固定，患者出院随访受到限制，出院后的患者生活质量会受到影响。医共体护理延伸服务体系是智能化的、灵活的由院内延伸到社区医院及院外护理服务。本次开发了基于智能手机的医共体延伸护理信息平台实现了视频化的健康教育、互动咨询、预约服务，让复杂的医学知识变得生动、直观、形象，易于掌握，提高了患者出院带管居家护理的能力。由此可见，医共体延伸护理服务体系的构建明显优于传统延伸护理模式，满足了患者日益增加的医疗护理需求。