腹腔镜手术治疗急性肠梗阻34例分析

曾春辉

【摘 要】目的：探究腹腔镜治疗急性肠梗阻的临床效果。方法：回顾2015年10月至2018年10月腹腔镜下手术治疗急性肠梗阻患者的临床资料，分析治疗经过。结果：本组34例患者，粘连性肠梗阻21例，直肠肿瘤8例，结肠肿瘤5例。粘连性肠梗阻患者中行粘连松解15例，粘连松解+肠部分切除6例;直肠癌行根治6例，乙状结肠造口2例;结肠癌行根治4例，姑息性手术1例。所有患者术后恢复理想，围手术期无死亡病例。结论：腹腔镜手术应用在肠梗阻患者的治疗效果好，该方法安全、可行，值得在临床工作中应用。

【关键词】腹腔镜;急性肠梗阻;手术治疗

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）23--01

急性肠梗阻是因为肠内外各种原因导致的肠道机械性梗阻，是普外科常见急腹症之一，可引起一系列局部或全身病理变化，具有病情发展多较快，临床治疗难度大的特点，因此恰当的处理措施异常重要。在选择实施手术治疗时，合理的手术方案，在预后和加快病情好转方面均占有较大的优势。随着腹腔镜诊疗技术快速发展，目前已广泛应用于消化道疾病的诊疗。本文回顾分析34例腹腔镜下急性肠梗阻的手术治疗资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年10月至2018年10月笔者所在医院开展的腹腔镜下急性肠梗阻患者的为研究对象，所有患者均符合急性肠梗阻的临床诊断标准，经术前评估，无明显手术禁忌症。34例患者，男性23例，女性11例，年龄32-76岁，平均年龄65.4岁。其中粘连性肠梗阻21例，结直肠癌伴肠梗阻13例。合并症：高血压17例、糖尿病8例、贫血7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 患者术前常规内科保守治疗，纠正水、电解质紊乱、维持酸碱平衡、作胃肠减压，给予禁食、抗感染等处理，合并症相应处理。

1.2.1 所有患者均行腹腔镜下肠梗阻手术治疗。患者在气管插管全身麻醉下，根据术前诊断肠梗阻的类型、腹壁有无瘢痕及瘢痕分別情况，选择合适部位建立CO2气腹，置入穿刺鞘，探查腹腔，明确肠梗阻病因。根据不同病因，选择不同的手术方式[1]。对粘连性肠梗阻，采用粘连松解术。对不能松解及松解后见肠管明显纤维化狭窄者、肠管坏死者，取腹壁小切口，拖出切除吻合。对癌性肠梗阻，确定肿瘤部位，对可切除者，分离相应系膜，根部处理血管，通过腹壁小切口将病变切除。对癌肿晚期患者考虑其近端肠造口术。

2 结果

34例患者，粘连性肠梗阻21例，直肠肿瘤8例，结肠肿瘤5例。粘连性肠梗阻患者中行粘连松解15例，粘连松解+肠部分切除6例;直肠癌行根治根治性手术6例，乙状结肠造口2例;结肠癌行根治性手术4例，姑息性手术1例。所有患者术后恢复理想，无切口感染、吻合口漏，围手术期无死亡病例。

3 讨论

急性肠梗阻是临床常见的急腹症，征象复杂多变，起病急，病情进展速度快，处理相对困难[2]。临床以腹肌紧张、腹部包块、肠鸣音消失或者减弱等临床表现为主。临床主要通过腹部平片对患者肠梗阻症状进行观察。CT诊断检查准确率较高，其对肠腔外实性包块、积液情况能够准确的诊断，还能将导致的病因找出，并准确的确定梗阻位置，为进一步开展手术治疗奠定良好的基础[3]。尽早解除肠梗阻是改善患者预后关键，但在解除患者肠梗阻时，还应纠正患者机体紊乱的生理状态[4]。现阶段，临床上治疗急性肠梗阻患者的方法包括保守治疗和手术治疗，保守治疗以纠正患者机体紊乱的生理状态为主，包括禁食、纠正水电解质紊乱、胃肠减压、预防感染治疗等，而手术是通过快速、简单的方法将梗阻解除，通过及时纠正以及预防全身生理功能紊乱症状[3]。

3.1 腹腔镜手术

3.1.1 手术禁忌症 1、既往复杂腹部手术史，或腹部大手术术后2周至3个月内，腹腔存在广泛粘连者;2、休克，合并重要器官功能障碍，病情危重，全身情况差着;3、因各种原因不能接受气管插管全身麻醉者;4、严重腹胀，难以建立腹腔内操作空间者;5、已确诊肠穿孔，病程较长，腹膜炎严重者。

3.1.2 手术时机的选择 手术治疗急性肠梗阻患者的关键问题在于手术时机的选择，确定手术时机的关键为对患者肠梗阻病理类型的判断[4]。若过早进行手术可能会由于全身状态不稳定发生意外情况。若过晚进行手术，则会延误病情，造成严重的后果。对绞窄性急性肠梗阻患者应立即接受手术治疗;对单纯性粘连性肠梗阻非手术治疗有高达90%的有效率[5]，首先采用非手术治疗，但如非手术治疗48h，症状无缓解，应手术治疗，以避免发展为绞窄性肠梗阻。

3.1.3 术前准备 所有患者接受常规禁食、肠胃减压治疗以及营养补充治疗，并保证水电解质和酸碱的平衡，使肠道做好手术准备[6]。

3.1.4 术式选择 1） 对于粘连性肠梗阻，以粘连松解术式为主。将引起梗阻的粘连分离即可，并不进行广泛分离操作。2）、对于结直肠癌伴梗阻，遵循结直肠癌合并肠梗阻的手术原则（解除梗阻、根治肿瘤、减少并发症）[7]。对于左半结肠癌或直肠上段癌，因为回盲瓣与病变处之间的肠管形成一闭襻，肠腔内的高压状态使肠壁严重缺血、水肿，愈合能力极差[8]。Ⅰ期切除吻合术易引起吻合口瘘、感染等许多并发症。故选用Hartmans手术，即Ⅰ期根治性切除、远端结肠封闭、近端结肠造口分期治疗[9]。对于直肠中下段癌伴梗阻，选择Miles术。肿瘤切除，一方面避免了患者带癌生存，提高了患者术后的长期存活率另一方面与Ⅰ期根治性切除吻合术相比，不会因发生吻合口瘘影响后续化疗进程，可显著改善患者的预后。

3.1.5 术中注意事项

1）观察孔：一般选择在脐部，但在既往手术切口涉及脐部，其周围可能存在粘连时，应选择距离手术瘢痕较远处，也需要距估计的病变部位较远，开方法放置第一个套管作为观察孔。2）操作孔：操作孔位置应根据置入镜头后的初步探查情况逐一确定，以便于器械操作为准。考虑有中转开腹可能对，套管孔可尽量选择在开腹切口线上，以尽量减少腹部伤口。3）对腹水较多的患者，先引流一定量的腹水有助于气腹的良好建立。4）由于肠梗阻的病理改变常常导致组织水肿，组织脆性大，术中尽量使用无损伤肠钳，轻柔操作，避免脏器副损伤。5）对粘连的分离，一般的炎性粘连，通过简单的剥离即可分开，如遇到组织粘连致密则不可强行分离，以免造成组织出血或脏器损伤。6）对于癌性肠梗阻，应遵循肿瘤治疗原则。7）清洁腹腔：完成治疗后，尽量将腹腔内积血、渗液、组织碎块、异物清除干净，用无菌生理盐水反复冲洗至澄清[10]。8）在腹膜炎较重和需要术后观察腹腔引流液的病例，需放置腹腔引流管，引流管多放置病变附近。

3.2 术后处理 术后胃肠减压，行抗炎、止血、补液、营养支持、微创水电解质、酸碱平衡治疗，注意观察腹腔引流管引流液形状。待患者胃肠功能恢复后，拔除胃肠减压管、腹腔引流管。

3.3 与传统开腹手术比较 传统开腹手术对于急性肠梗阻患者而言，虽然有一定治疗效果，但该方法创口大、术中出血量多，会使患者产生腹膜炎，再发梗阻与切口感染等并发症。腹腔镜手术是一种微创手术。通过腹腔镜我们可以获得开阔的视野，能够清楚地看到病变部位，直接对急性肠梗阻部位进行手术，极大地减少了对其他器官的损伤以及破坏;同时在手术过程中采用超声刀切除病变结构，避免了热损伤，具有止血彻底和创面小的优点，同时减少了并发症的发生。

总结 综上，臨床上针对外科急性肠梗阻病例治疗时，应对患者病史进行全面了解，选择合适的手术时机，实施腹腔镜手术治疗方案，安全性较高，对患者损伤小、并发症发生率低，值得临床推广。

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