乳腺癌胃转移1例

吕灵艳 王秀红 万冬桂

[摘要] 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期乳腺癌多不具备典型的症状和体征，通常是由体检或筛查发现后通过细胞或组织病理学明确诊断，并采用手术、放化疗、靶向及内分泌治疗等方法进行综合治疗，其预后受病理类型、疾病分期、分子标志物等多种因素影响。尽管早期乳腺癌经综合治疗后已成为治疗效果最佳的实体肿瘤之一，一旦出现复发转移其生存时间仍将迅速缩短。乳腺癌常见转移部位为骨骼、淋巴结、软组织及肺、脑、肝等，以胃为首发转移部位相对罕见且其临床、影像学及胃镜表现均缺乏特异性，与原发性胃癌鉴别困难。本文将报道1例乳腺浸润性小叶癌转移至胃的患者，并结合文献分析该疾病的临床特征、诊断、治疗方法及预后，以提高临床对乳腺癌胃转移的认识。

[关键词] 乳腺癌;胃转移癌;诊断;病例报告

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0157-04

One case of gastric metastasis from breast cancer

LYU Lingyan1   WANG Xiuhong2   WAN Donggui3

1.China-Japan Friendship Clinical Medical College， Beijing University of Traditional Chinese Medcine， Beijing   100029， China; 2.Department of Pathology， China-Japan Friendship Hospital， Beijing   100029， China; 3.Department of Integrative Medicine Oncology， China-Japan Friendship Hospital， Beijing   100029， China

[Abstract] Breast cancer is one of the most common malignant tumors in women. Most early breast cancer do not have typical symptoms and signs. Cell or histopathology is used diagnose the disease after physical examination or screening and treated by comprehensive treatment methods such as surgery， chemoradiotherapy， targeting and endocrine therapy. The prognosis of breast cancer is affected by many factors， for example pathological type， stage of disease， molecular markers， and so on. Although early breast cancer has become one of the most effective solid tumors after comprehensive treatment， the survival time will be shortened rapidly once recurrence and metastasis occur. The common metastatic sites are bone， lymph node， soft tissue， lung， brain， liver， and so on. The gastric as the first site of metastasis is relatively rare and the clinical， imaging and endoscopic manifestations are lack of specificity， making it difficult to differentiate from primary gastric cancer. This paper reports a case of invasive lobular breast carcinoma with gastric metastasis and analyzes the clinical characteristics， diagnosis， treatment and prognosis of the disease combined with the literature， in order to improve the clinical understanding of gastric metastasis from breast cancer.

[Key words] Breast cancer; Gastric metastasis; Diagnosis; Case report

乳腺癌是我國女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，其常见转移部位是局部及远处淋巴结、骨、肺、肝和脑。胃肠道作为乳腺癌首发转移部位是相对罕见的，其发生率尸检病例占2%～18%，临床发生率接近0.3%[2]。现将中日友好医院收治的1例乳腺癌胃转移患者诊治过程报道如下，并结合国内外文献对该病进行回顾性分析，以提高临床医生对乳腺癌胃肠道转移的认识及警觉性。

1 病例资料

患者女，28岁，既往体健，未婚未育，否认肿瘤相关家族史。主因“右乳癌术后1年余，上腹痛2月余”，于2017年12月22日收入中日友好医院中西医结合肿瘤内科住院治疗。患者在2016年11月行右乳癌保留乳头及乳晕区乳腺切除术、腋窝淋巴结清扫术、扩张器置入术。术后病理：（右乳腺）浸润性小叶癌（Ⅲ级，3 cm×3 cm×2 cm），周边可见高级别导管原位癌（约占1%），腋窝淋巴结42/42。免疫组化结果：雌激素受体（ER）约10%弱阳，孕激素受体（PR）为阴性，HER-2（人表皮生长因子受体-2）为阴性，细胞增生核抗原指数（Ki67）约70%阳性。术后辅助化疗方案为表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛，共行8个周期。2017年4月20日结束辅助化疗后患者拒绝放疗。2017年4～10月行卵巢药物去势加托瑞米芬辅助内分泌治疗，因出现重度脂肪肝，多发子宫肌瘤，潮热、盗汗等不良反应而停药。

2017年10月患者出现上腹部胀痛伴食欲减退，查肿瘤标志物CA199明显升高，腹部CT示：右上腹壁内见致密影，胃壁多发增厚;PET-CT示：①胃壁多发局部增厚，葡萄糖高代谢，考虑恶性病变;②全身多发淋巴结肿大，葡萄糖高代谢，考虑转移性病变。入院后行胃镜检查并取活检，胃镜下见：胃底、体可见散在隆起性病变，表面黏膜粗糙，胃体前壁结节较大，直径约1.5 cm，中央伴糜烂，质脆，伴接触性出血。胃镜下活检病理（HE染色）示：癌细胞在胃黏膜固有层内浸润生长，细胞黏附性差，胃黏膜腺体上皮未见非典型性，固有层内可见低分化癌细胞浸润（图1A）;免疫组化（IHC）示：ER（40%弱+），HER-2（-），PR（80%弱+），Ki67（60%），细胞角蛋白7（CK7）（+），细胞角蛋白20（CK20）（-），大囊肿病液体蛋白（GCDFP-15）（少数+），GATA结合蛋白3（GATA-3）（+），绒毛蛋白（-），扁豆凝集素（-），细胞角蛋白广谱抗体（+）（图1B～C）。结合该患者病史及免疫组化结果考虑右侧乳腺癌保乳术后（浸润性导管癌pT2N3M1 Ⅳ期）胃转移癌诊断明确。治疗方面，一线化疗予吉西他滨联合卡铂，具体用药如下：吉西他滨 1000 mg/m2 d1、d8，卡铂曲线下面积=2，计算用量324 mg，实际值200 mg d1、d8。化疗2周期后患者颈部淋巴结明显缩小，但出现头痛，头晕，伴喷射性呕吐，行头颅增强核磁共振提示多发脑膜转移，同期行脑脊液检查发现癌细胞阳性，给予全脑放疗10次，患者症状无明显缓解，且持续加重，继而出现意识障碍，家属放弃治疗，于2018年3月4日宣布临床死亡。

2.1 临床特点

乳腺癌是全球女性癌症中发病率最高的恶性肿瘤，我国每年新发乳腺癌病例约为30.4万[1，3]。乳腺癌最常见的病理类型为浸润性导管癌，其次为浸润性小叶癌，其中浸润性导管癌更易出现肝脏、肺和脑转移，而小叶性乳腺癌的转移部位则更倾向于骨骼、妇科器官、腹膜、腹膜后和胃肠道中[4]。已有研究显示[2]，65.4%的乳腺癌胃转移发生于浸润性小叶癌，产生这种特点的原因目前尚未明确。但总体来说，胃肠道作为乳腺癌首发转移部位是相对罕见的。McLemore等[5]曾回顾性分析12 001例乳腺癌患者，发现仅73例出现胃肠道转移。胃转移癌即能与原发性乳腺癌同时发生，也能在无病生存期长达30年时发生，甚至部分病例是胃转移癌先于原发性乳腺癌发生[6-7]，但多数平均间隔时间为6～7年[8]。本例患者的间隔时间仅11个月，可能与其年轻、淋巴结转移数目多、未行放疗等高复发风险相关。

2.2 诊断

乳腺癌转移至胃时常无特异性临床表现，多为消化不良、厌食、早饱、上腹部疼痛、呕吐及呕血等症状，与胃肠道反应或原发性胃癌的临床症状大致相似、难以区分。其常见的影像表现为局限性或弥漫性胃壁增厚，引起继发性皮革样胃，与原发性胃癌、胃间质瘤及胃淋巴瘤鉴别困难。杨丽等[9]报道腹部增强多层螺旋CT对胃黏膜、胃壁及壁外结构显示较清，有利于判断病变部位、范围及其与胃黏膜的关系，对胃转移癌的诊断有一定参考价值，但目前关于非直接侵犯性胃转移性癌的影像学研究仍较少。其胃镜下改变主要有3种形态：①火山口样溃疡;②单个或多个胃壁内散在局限性结节或呈息肉状改变;③局限性或弥漫性胃壁受累，胃壁僵硬，胃腔狭窄，呈皮革胃改变，与胃原发性肿瘤或其他良性病变也难以区分[10-13]。由于胃转移癌大多表现为黏膜下和肌层浸润，内镜检查结果可能在50%的病例中表现正常[14]。

胃转移癌的病理组织学表现亦缺乏特异性，小叶性乳腺癌转移至胃的癌细胞常表现为低分化腺癌及印戒细胞样癌特征，与胃的原发性腺癌在常规HE切片上鉴别困难，加之存在胃癌转移至乳腺的报道[15]，故区分原发性与转移性必須依赖免疫组织化学检查。检测ER、PR、GATA-3、GCDFP-15、乳腺球蛋白（mammaglobin）、CK7、CK20的表达对诊断具有重要意义。其中GATA-3是锌指蛋白转录因子GATA家族的一员，具有调控细胞发育和分化的作用，是目前乳腺转移癌标记物的研究热点，主要在泌尿系肿瘤和乳腺上皮肿瘤中表达[16]，在绒毛膜细胞癌、内胚窦瘤、皮肤鳞状细胞癌等也有检测到表达[17]。在乳腺癌中表达的阳性率从60%～100%不等[18]，并且在转移性乳腺癌中的表达更敏感[19-20]，具有重要鉴别诊断意义，但因其特异性尚相对较差，目前仍需与GCDFP-15和mamma-globin合用以资鉴别。新的标记物如肝细胞核因子4α（HNF4a）对于胃的原发性肿瘤与乳腺转移性癌之间的鉴别作用也正在进行研究中[21]。因此准确诊断乳腺癌胃转移，需要同时结合临床表现、影像学、内镜检查、组织学病理及免疫组化，尤其是要了解患者的乳腺癌病史，否则在进行免疫组化分析时极易因未做乳腺癌相关抗体而漏诊。

2.3 治疗与预后

乳腺癌胃转移的治疗仍是以化疗、内分泌治疗等全身治疗为主。手术治疗虽然是原发性胃癌的主要选择，但对于转移性胃癌则不占主要地位，多在患者出现消化道出血、梗阻、穿孔等并发症时作为姑息性手术应用。不过也有临床研究显示对于一般情况较好且仅出现胃转移的患者，手术对总生存期的延长与化疗差异无统计学意义[22]。乳腺癌胃转移通常预后较差，平均生存期4～41个月[23]。虽然个体肿瘤之间存在着相当大的异质性，但乳腺癌胃转移患者的临床预后多不如其他部位转移的晚期乳腺癌患者[24]。本例患者对化疗、放疗均不敏感，生存期仅5个月，也可能与患者后期继发脑膜转移有关。

3 討论

综上所述，乳腺癌胃转移是一种少见的转移性癌，多发生在浸润性小叶癌，需结合病史，并综合应用临床表现、影像学、内镜检查、组织学病理及免疫组化等多种方法才不易出现漏诊误诊。治疗上以化疗、内分泌治疗等全身治疗为主，必要时可行姑息性手术治疗，但其预后较差，大部分患者生存期不超过2年。因此对于有乳腺癌病史尤其是浸润性小叶癌的患者，当其出现胃肠道症状或诊断出明显的原发性胃癌时，应警惕是否为乳腺来源的胃转移癌可能，以提供精准的临床治疗。

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（收稿日期：2019-07-09  本文編辑：刘永巧）