中医综合治疗膝骨性关节炎效果的Meta分析

王博 董博 袁普卫

[摘要] 目的 運用循证医学的方法对中医综合治疗膝骨性关节炎（KOA）的临床效果进行系统评价。 方法 计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed数据库，搜集中医治疗KOA的随机对照试验（RCT），搜索时限为建库起至2018年12月。由3名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，使用RevMan 5.3软件进行分析。 结果 纳入31个RCT，共3140例。Meta分析显示：与西医综合治疗比较，中医综合治疗在总有效率上更佳[OR = 4.47，95%CI（3.57，5.59），P < 0.000 01]。中医综合治疗对比4个亚组Meta分析结果显示，软骨保护剂内外治[OR = 5.62，95%CI（2.52，12.52），P < 0.0001]、口服软骨保护剂[OR = 4.06，95%CI（2.17，7.61），P < 0.0001]、口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）[OR = 4.46，95%CI（3.43，5.80），P < 0.000 01]、外用软骨保护剂内服NSAIDs[OR = 4.04，95%CI（1.66，9.85），P = 0.002]4个亚组在疗效上均以中医综合治疗效果为佳，差异有统计学意义。 结论 中医综合治疗KOA具有较好的效果，值得临床推广。

[关键词] 中医综合治疗;膝骨性关节炎;系统评价;Meta分析;随机对照试验

[中图分类号] R684          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0142-07

Meta analysis of the effect of traditional Chinese medicine on knee osteoarthritis

WANG Bo1   DONG Bo2   YUAN Puwei1   YANG Feng1   LI Xiaoqun2   YUAN Mingquan1   WANG Qiuxia1   SHI Chuandao1   LIU Deyu2

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712046， China; 2.Department of Orthopeadics， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712083， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） by evidence-based medicine. Methods CNKI， WanFang Data， VIP， PubMed databases were searched by computer， and the randomized controlled trials （RCT） on the treatment of knee osteoarthritis in traditional Chinese medicine were collected. The search time was from the establishment of the database to December 2018. After 3 researchers independently screened the literature， extracted data and evaluated the risk of bias in the included studies， the RevMan 5.3 software was used for analysis. Results A total of 31 RCT were included， with a total of 3140 cases. Meta analysis showed： compared with the comprehensive treatment of Western medicine， the comprehensive treatment of traditional Chinese medicine had a better overall effective rate [OR = 4.47， 95%CI （3.57， 5.59）， P < 0.000 01]. Meta analysis results of the comprehensive treatment of traditional Chinese medicine compared with the four subgroups showed that the internal and external treatment of cartilage protectant [OR = 5.62， 95%CI （2.52， 12.52）， P < 0.0001]， oral cartilage protectant [OR = 4.06， 95%CI （2.17， 7.61）， P < 0.0001]， oral NSAIDs [OR = 4.46， 95%CI （3.43， 5.80）， P < 0.000 01]， external use of chondroprotective agents and NSAIDs [OR = 4.04， 95%CI （1.66， 9.85）， P = 0.002]. In the four subgroups， the effect of traditional Chinese medicine comprehensive treatment was the best， and the difference was statistically significant. Conclusion The comprehensive treatment of knee osteoarthritis by traditional Chinese medicine has good curative effect， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Traditional Chinese medicine comprehensive treatment; Knee osteoarthritis; System evaluation; Meta analysis; Randomized controlled trial

骨关节炎（OA）是一种慢性、退行性的关节疾病，好发于中年以上人群，常表现为关节疼痛、变形及活动受限等。目前OA发病机制尚不明确，一般认为与衰老、炎症、创伤、代谢、肥胖和遗传等因素有关[1]，主要累及膝、髋、腰椎等负重关节，其中以膝骨性关节炎（KOA）最为常见[2]。KOA目前尚无有效的根治方法。临床中常通过各种干预治疗方法来达到缓解疼痛，保持及改善关节的活动功能以及预防关节功能障碍的目的。药物治疗常用非甾体类抗炎药（NSAIDs）及软骨保护剂，KOA归属中医“痹症”范畴，目前临床治疗手段有中药内服、外治（针灸、温针灸、推拿、外敷、熏洗等）及不同组合的中医综合治疗[3]。由于中医治疗方法较多，且各类疗效存在差异，缺乏中医综合治疗KOA与西医治疗的比较，所以采用Meta分析的方法，比较两者疗效，以期为临床实践提供可靠全面的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

已经公开发表的关于中医治疗及西医治疗KOA对比的RCT，无论盲法使用与否。

1.1.2 研究对象

经国际或中医诊断标准及临床上确诊为KOA的患者。

1.1.3 干预措施

研究包括中医治疗组和西医治疗组，或包括两种及以上中医治疗的中医综合治疗组。

1.1.4 结局指标

视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会骨性关节炎功能评估量表（JOA）评分及有效率。

1.1.4.1 VAS评分  使用VAS评分法：在A4纸上画一条长10 cm的线段，两端点为0及10，分别为“无痛”及“无法忍受的痛”。让患者依据自己的疼痛强度，在线段上标点，表示自己感知到的疼痛强度[4]。

1.1.4.2 有效率  19篇文献采用临床症状改善程度为有效率判定标准[5-23]：关节活动恢复，疼痛肿胀消失为治愈;关节肿胀、疼痛明显减轻，活动功能明显好转为好转;关节疼痛及肿胀无变化为无效。6篇文献[24-29]采用《中药新药临床研究指导原则》为有效率判定标准。3篇文献[30-32]以《中医病症诊断疗效标准》为判定标准。1篇[33]以《中医老年病临床实践》为判定标准。1篇[34]以《骨关节炎的诊断与治疗》为判定标准。1篇[35]以Lysholm膝关节功能评分为判定标准。

1.1.4.3 JOA评分  采用JOA对两组患者治疗前后关节生理功能改善情况进行评估[36]。

1.1.5 排除标准

①文献设计不严密（诊断、疗效判定标准不规范、样本资料未交代完整）;②统计方法不严谨;③同一人群重复研究结果;④非中、英文文献;⑤未交代各组治疗措施具体有效及无效人数的研究;⑥文獻中纳入的结局指标过少;⑦中医组出现西医干预措施。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、CNKI、VIP、WanFang Data数据库，搜集关于中医治疗KOA的RCT，检索时间为建库起至2018年12月。检索相关中文关键词：中药;骨性关节炎。英文关键词：traditional Chinese medicine;osteoarthritis;根据关键词检索5833篇文献，阅读文题和摘要后筛选420篇，全篇阅读后复筛95篇RCT文献，排除标准不符的文献最终纳入RCT文献31篇，具体流程见图1。

1.3 文献筛选、资料提取及方法学质量评价

由3名研究者独立筛选文献、提取资料后进行交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第三方进行判定。资料提取包括：①纳入研究的基本信息，第一作者、标题、发表年份及发表期刊等;②患者的基本情况，例数等;③干预措施，包括使用的药物，疗程等;④结局指标的判定标准及测量的数据;⑤两组出现不良反应的表现及例数;⑥研究设计等方法学质量评价的关键要素。使用改良Jadad量表[37]对纳入研究进行方法学质量评价（1～3分为低质量，4～7分为高质量）。

1.4 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料使用比值比（OR）为效应指标，计量资料使用均数差（MD）为效应指标，两者均以95%CI表示。异质性检验采用χ2检验，结果为P < 0.1（I2≥50%），则认为多个研究具有异质性，使用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。

2 结果

2.1 纳入研究的基本信息

共纳入31篇RCT文献，其中4篇[5，23-24，29]使用中医综合治疗对比软骨保护剂内外治，4篇[6，25-27]对比口服软骨保护剂，20篇[7-21，28，30-31，34-35]对比口服NSAIDs，3篇[22，32-33]对比外用软骨保护剂内服NSAIDs。纳入研究的基本信息见表1。

2.2 纳入研究的Jadad评分信息

纳入研究的Jadad评分信息见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 VAS评分

纳入的31篇文献中，均采用VAS评分评价临床客观疗效，各研究间差异具有异质性，采用随机效应模型（P < 0.000 01，I2 = 83%），Meta分析结果显示，中医综合治疗比西医综合治疗缓解疼痛效果更佳，差异有统计学意义[MD = -1.34，95%CI（-1.60，-1.09），P < 0.000 01]。根据西医治疗方式的不同分为4个亚组，中医综合治疗对比软骨保护剂内外治疗、口服软骨保护剂、口服NSAIDs、外用软骨保护剂内服NSAIDs。各亚组Meta分析结果显示，软骨保护剂内外治[MD = -1.48，95%CI（-1.84，-1.12），P < 0.000 01]、口服软骨保护剂[MD = -1.38，95%CI（-2.25，-0.51），P = 0.002]、口服NSAIDs[MD = -1.28，95%CI（-1.64，-0.93），P < 0.000 01]、外用软骨保护剂内服NSAIDs[MD = -1.55， 95%CI（-1.96，-1.14），P < 0.000 01]。4个亚组在缓解疼痛的疗效上均以中医综合治疗效果为佳，差异有统计学意义。见图2。

2.3.2 总有效率

纳入的31篇文献中，均提及治疗有效率，各研究间差异具有同质性，采用固定效应模型（P = 1.00，I2 = 0%），Meta分析结果显示，中医综合治疗比西医综合治疗效果更佳，差异有统计学意义[OR = 4.47，95%CI（3.57，5.59），P < 0.000 01]。根据西医治疗方式的不同分为4个亚组，中医综合治疗对比软骨保护剂内外治疗、口服软骨保护剂、口服NSAIDs、外用软骨保护剂内服NSAIDs。各亚组Meta分析结果显示，软骨保护剂内外治[OR = 5.62，95%CI（2.52，12.52），P < 0.0001]、口服软骨保护剂[OR = 4.06，95%CI（2.17，7.61），P < 0.0001]、口服NSAIDs[OR = 4.46，95%CI（3.43，5.80），P < 0.000 01]、外用软骨保护剂内服NSAIDs[OR = 4.04，95%CI（1.66，9.85），P = 0.002]。4个亚组在疗效上均以中医综合治疗效果为佳，差异有统计学意义。见图3。

2.3.3 JOA评分

纳入的31篇文献中，13篇文献[7-12，16，18-21，23，28]使用JOA评分，各研究间差异具有异质性，采用随机效应模型（P < 0.000 01，I2 = 76%），Meta分析结果显示，中医综合治疗比西医综合治疗效果更佳，差异有统计学意义[MD = 8.47，95%CI（6.10，10.84），P < 0.000 01]。根据西医治疗方式的不同分为2个亚组，中医综合治疗对比口服NSAIDs、软骨保护剂内外治。各亚组Meta分析结果显示，口服NSAIDs[MD = 8.56，95%CI（6.05，11.07），P < 0.000 01]、软骨保护剂内外治只有1篇文献纳入[MD = 7.10，95%CI（1.23，12.97），P = 0.02]。2个亚组在疗效上均以中医综合治疗效果为佳，差异有统计学意义。见图4。

2.3.4 不良反应

纳入的31篇文献中有10篇文献[5-10，16，24-25，28]报道了不良反应，中医综合治疗组和西医组发生不良反应的比率分别为1.6%（26/1585）和5.8%（90/1555），差异有统计学意义（P < 0.000 01）。其中9篇[5-6，8-11，24-25，28]详细描述了每组出现不良反应的症状和例数，变态反应为中医综合治疗组与西医组为4/10，胃肠道反应为8/42，头晕为0/3;1篇[16]只提及不良反应的例数，未详细说明出现的不良反应类型（14/35）。

2.4 发表偏倚

对中医综合治疗对比西医治疗KOA的有效率这一结局指标绘制漏斗图（图5），结果显示各研究在漏斗图两侧分布不对称，说明可能存在发表偏倚。

3 讨论

本研究共纳入31篇RCT文献，共计3140例KOA患者，中医综合治疗总有效率高于西医治疗（OR = 4.47，P < 0.000 01），不良反应发生率低于西医治疗组。

KOA在中医学中归属于“痹症”范畴，《黄帝内经》有“肾主骨”“肝主筋”“风寒湿三气杂至，合而为痹也”等记载。《素问·长刺节论》有言“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《素问·逆调论》有“骨痹，是人当挛节也”。《景岳全书》中提出“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”。肝肾不足、气滞血瘀导致筋脉失养是其病理基础，风、寒、湿、痰、瘀也参与其中[38]。中医常分肝肾亏虚、风寒湿痹、瘀血阻滞等证型。肝虚则血不荣筋，筋不能维持骨节之张弛活动，关节失滑利，肾虚而随减，致使筋骨失养。长期劳损，筋骨受损，血瘀气滯，脉络不通，经脉闭阻，不通则痛;年老素体亏虚，筋骨失濡养，风寒湿乘虚而入，邪犯经络，致使本病发作及加重。目前中医常用治疗方法有中药内服，根据证型不同及个体化差异需辨证选方用药;中医外治有疏通腠理、调和脉络、通畅气血，改善循环的疗效，可有效减轻关节疼痛，改善关节功能。临床中多采用中医内外综合治疗[39]。虽然有许多研究及临床数据显示，中医疗法对KOA治疗效果显著，且优于西医治疗，但因其数据过少、治疗手段单一等，缺乏中医内外综合治疗KOA与西医治疗的比较，不利于中医疗法的推广应用及临床中最佳治疗方案的选择[40]。

本Meta分析的局限性：①纳入的文献中均质量较低，且无盲法使用，因此存在选择性偏倚、实施性偏倚的可能性;②因中医辨证论治的特点，针对不同个体组方用药，无法使每位患者使用的中医药药方尽数相同;③所纳入的文献均为中文文献，均发生在中国，且均为单临床试验;④所纳入的文献均为已发表的文献，缺乏灰色文献（例如未发表的资料、药厂临床试验报告等）;⑤只有一部分研究报道了不良反应;⑥文献纳入的均为近5年来的研究。

通过对文献进行分析，Meta分析结果显示：中医综合治疗KOA在疼痛缓解、有效率及JOA评分等方面具有优于西医治疗的疗效，且不良反应较西医治疗少，值得临床推广。但由于所纳入的文献质量相对偏低，上述结论还需要更多高质量、双盲、多中心RCT来验证此结论。

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（收稿日期：2019-03-14  本文编辑：李亚聪）