“无意义结石”在输尿管软镜时代的研究进展

徐煜宇，李协照，苏郑明，陈双星，盛 明，李 逊，陈俊慧，徐桂彬

(广州医科大学：1.附属第五医院泌尿外科；2.研究生院；3.附属第五医院教学管理科，广东广州 510700)

肾结石在我国发病率约4%～10%，南方地区高达13%[1]。输尿管软镜碎石取石术，具有结石清除率高、手术并发症少的优势。对于处理中等大小(<3 cm)的肾结石，输尿管软镜碎石取石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)在很大程度上可以取代体外冲击波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)及经皮肾碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，缘于输尿管软镜比体外冲击波具有更高的结石清除率，比经皮肾镜取石术具有更低的术后并发症等优势[2]。结石清除率(stone free rate，SFR)是手术最为直接的评价指标，虽然传统上定义“直径<4 mm的非感染残余结石”为临床上无意义结石。然而，近年来的研究发现对于<4 mm的残余结石，2年内大约有20%的患者会出现结石相关症状，甚至再次治疗。值得我们深思的是，在输尿管软镜碎石取石术逐渐盛行的时代下“<4 mm的残余结石”能否定义为无意义结石。本文将检索并归纳近年来有关输尿管软镜碎石取石术术后残余结石的自然史及残余结石相关研究。

1 结石清除率的定义

传统上，对于术后“直径<4 mm的非感染”残余结石认为无意义结石，即为结石完全清除状态，且这个概念为大多数学者接受[3]。自1980年以来，经皮肾镜碎石取石术及体外超声波碎石术的推广及应用，结石清除率作为手术疗效最明确的指标一直备受关注。然而，由于采用检查设备的不同以及评估时间不一致，导致结石清除率互不统一。且近年来对“无意义结石”这个概念逐渐被怀疑，因为接近有40%的无意义结石患者持续存在不适症状且需要再次接受治疗，包括再次手术或内支架管置入等[4]。

2 输尿管软镜术后无意义残余结石的自然史

对于输尿管软镜术后残余结石及粉末化结石的发生发展的自然史、排除史、排出时间的研究中，REBUCK 等[5]通过随访跟踪分析了55例输尿管软镜术后残余结石≤4 mm的患者资料发现，平均随访周期为18.9个月，发现大约有19.6%会发生结石相关症状，约21.7%患者可自行排除结石，约58.7%无任何症状。在无症状组别中，在平均随访时间为2.8～33个月的时间里可以发现结石大小平均从2.7 mm增至3.0 mm。但该研究的不足之处就是欠缺研究这部分发生结石相关并发症患者与当时残余结石大小关系的相关性分析。而对于粉末化残余结石的研究中，KANG等[6]随访跟踪分析了98例患者术后粉末化残余结石(结石直径<1 mm)的自然史。在随访周期为(18.5±12.9)个月，约40%的患者粉末化结石可完全排净，平均排出时间为(9.0±9.3)个月。相比于同期残余小结石(结石直径<3 mm)患者，粉末化结石不仅具有排出时间更短、结石完全排净比率高，而且有随访时间内残余结石增大速度慢的优势。这结果还是相对类似与经皮肾镜及体外冲击波碎石术，OSMAN等[7]研究经皮肾术后无意义残余结石的自然史，随访周期为2年，发现大约有1/3的患者在2年内需要再次手术治疗或其他辅助治疗，约1/3的患者残余结石可自行排出，剩余患者残余结石无任何症状。OZGOR等[8]对44例输尿管软镜术后患者无意义残余结石的跟踪随访发现，大约有1/3的患者在30个月后会有结石体积变大或者出现结石相关症状。该研究中所有结石都被粉碎至1 mm以下，从数据分析上来看，可得知，肥胖[体质量指数(body mass index，BMI)>30]、术前结石体积大(直径>10 mm)都是术后残余结石相关症状的独立危险因素。

3 术后残余结石的评估设备及时间选择

对于输尿管软镜术后结石清除率的复查，常规包括腹部正位片(kidney-ureter-bladder，KUB)、B超、静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)及计算机断层扫描(computerized tomography，CT)检查等。在这些检查中，非增强CT是测量残余结石最为准确的方法[9]。因此，采用KUB会忽略很多小结石，这样会使 “结石清除率”变得更高[10]。对于术后复查时间，大部分研究显示，术后1个月的结石清除率比术后第1天的结石清除率更高。这源于更长的结石排出时间[11]。

4 几种预测输尿管软镜碎石取石术的评分系统

4.1 RUSS系统RESORLU 等[12]通过回顾性分析207例输尿管软镜患者的年龄、性别、BMI、结石大小、结石位置、结石成分、结石数目、下盏角的角度、异常解剖等因数，单因素分析发现：结石的大小、位置、成分、数目、肾脏解剖异常等对结石清除率具有统计学意义；多因素分析则剔除了结石位置这个因素，同时结石成份应该排除在外，因为术前并无法知道结石成分。该研究提示，依据这些因素可以有效地预测患者的结石清除率，并为患者的手术策略做更好地选择。RUSS系统采用4个方面权重计分来评估结石清除率的可能性：①结石最大直径>20 mm；②下盏结石且肾下盏盏颈角(infundibulopelvic angle,IPA)<45°；③结石数目分布多于一个肾盏；④肾盏异常解剖(包括马蹄肾、肾脏异位)。符合条件记为1分，否则为0分，等级为0、1、2、≥3分，结石清除率分别为97.1%、85.4%、70%、27.2%。然而，有趣的是在这个研究中，结石位置认为与结石清除率无关。该研究认为结石最大直径<1 mm为术后无意义结石定义。

4.2 改良“S-ReSC”评分系统JUNG等[13]将肾脏各肾盏进行划区评分：首先对结石的大体位置进行计分：肾盂为记为1,肾上盏记为2，肾下盏记为3。其次在将肾盏分为前后组盏，上盏前组为记为4，上盏后组为记为5，中盏前组为记为6，中盏后组为记为7，下盏前组为记为8，下盏后组为记为9。例如，下盏后组结石则记为(3，9)，3+9=12分。研究发现改良“S-ReSC”评分系统与“RUSS系统”两者之间拟合度较高。该研究中结石清除率与评分之间的相关性为低级别(1～2分)为94.3%；中级别(3～4分)为84.0%；高级别(5～12分)为45.5%。

4.3 R.I.R.S.评分系统R.I.R.S.评分系统纳入4个相关指标，包括“结石CT值、下盏结石与否、下盏长度、结石负荷。对4个指标进行评分：结石CT值小于1 000记为1分；CT值大于1 000记为2分；非下盏结石记为1分；肾下盏角度大于30°记为2分；肾下盏角度小于30°记为3分。下盏盏颈长度小于25 mm记为1分，下盏盏颈长度大于25 mm记为2分。结石负荷小于10 mm记为1分；结石介于10～20 mm记为2分。最终得分将每项指标得分相加。XIAO等[14]通过研究分析382例患者术前得分与术后结石清除率之间的相关性，结果显示：得分4～5分为轻度，在6～8分为中度，9～10分为重度，其对应的预测结石清除率分别为99.1%、75.4%、14.3%。认为该评分系统不仅可以更准确术前评估结石清除率，而且相比于前两个评分系统更为简单可行(表1)。

表1 三种软镜预测结石清除率评分系统比较

评分系统 权重评分根据评分相应的结石清除率RUSS评分系统符合条件记为1分,否则为0分,等级为0、1、2、≥3分,将对应的项目评分相加。0分:97.1%1分:85.4%2分:70%3分:27.2%改良“S-ReSC”系统计分为“大体位置得分”+“前后组盏得分”。低级别(1～2分):94.3%中级别(3～4分):84.0%高级别(5～12分):45.5%R.I.R.S评分系统计分为每项指标得分相加。轻度(4～5分):99.1%中度(6～8分):75.4%重度(9～10分):14.3%

5 总结与展望

其实在输尿管软镜治疗肾结石的过程中结石在电子软镜放大作用下，以280 μm钬激光与镜子相比，视野中4 mm结石约是钬激光10余倍。大部分情况下都是将结石粉碎至与钬激光大小相近。残余结石约在0.5～1 mm之间，远小于4 mm这个无意义残余结石定义。

KANG等[6]认为单纯的结石粉末化仍未能预测术后残余结石相关并发症。术中使用套石网篮将残余结石尽可能一一掏除是一种比较理想有效的手术策略。

回顾及总结以上的文献，可以发现对于<4 mm的残余结石，大约有1/3的患者会出现结石相关并发症。那么残余结石体积越小，自行排除的可能性则更大，结石再次增大速度越慢。其次，对于输尿管软镜术后粉末化碎石的自然史，虽然有部分研究显示粉末化碎石与“主动取石”具有同等效果[15-16]，仍然缺少大样本的数据。结石清除率这一标准暂未完全统一的情况，结合大部分文献，我们可以认为术后1个月残余结石<2 mm可能将会是大家越来越认可的标准[17]。

总的来说，按笔者及其团队的经验认为：对于结石CT值(Hu)小于700的结石，例如尿酸结石等易碎结石，宜采用粉末化碎石，因为此类结石易于打碎，二是直接粉末化结石比套取结石花费更短时间；而对于结石CT值(Hu)大于1 000的结石，宜采用碎块化，因结石密度大，不易粉末化，激光激发过程结石“跳动”现象明显，其次是直接套取适宜大小结石比粉末化时间更短。