输尿管镜手术相关输尿管全长离断的急诊原位再植修复4例报告

吴 迪，杨震宇，盛 畅，王光春，姚旭东，郭剑明，齐 隽

(1.上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092；2.上海市浦东新区人民医院泌尿外科，上海 201299；3.同济大学附属第十人民医院泌尿外科，上海 200072；4.复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 200032)

近年来，泌尿外科医师作为微创手术的倡导者与践行者在外科治疗方面取得了诸多成果，在推动学科发展的同时使无数患者受益。输尿管镜技术在泌尿系结石与肿瘤的诊治方面具有重要地位，但在临床工作中，输尿管镜手术过程中亦不乏医源性损伤的发生。输尿管全长离断是一类较为罕见且极为严重的与输尿管镜手术相关的医源性损伤，目前对其治疗尚缺乏系统性报道，探索安全有效的修复方案意义重大。本文结合上海4家综合性医院的相关病例，就输尿管镜手术致医源性输尿管全长离断的急诊原位再植修复的成功经验进行分享，以期对此类并发症的处理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析上海4家综合性医院近5年诊治的输尿管镜手术相关输尿管全长离断行急诊原位再植修复病例4例的临床资料，术前平均血肌酐(88.50±8.89)μmol/L，输尿管平均离断长度为(21.75±2.99)cm(表1)。

表1 患者的一般资料

项目病例1病例2病例3病例4性别女男男男年龄(岁)53406760术前诊断右输尿管中段结石左输尿管上段结石右输尿管上段结石左输尿管上段结石术前结石长径(mm)8888术前肾积水程度轻度轻度轻度轻度术前血肌酐(μmol/L)88.696.176.193.3术前尿路感染有有无无术前ESWL无无无无糖尿病病史有无无无皮质类固醇激素用药史无无无无输尿管离断长度(cm)23251821

ESWL:体外冲击波碎石术。

1.2 手术方法4例患者均采取以近端输尿管端端吻合+远端输尿管膀胱再植为基础的输尿管急诊原位修复，具体如下。

1.2.1病例1 将全长离断的输尿管保存于盛有预冷生理盐水的托盘中，取腹直肌外侧切口，逐层分离至腹膜后，探查损伤输尿管，上至原输尿管肾盂连接处，下至原输尿管膀胱入口，斜行修剪输尿管残端与断端，4-0可吸收缝线端端吻合，置入2根 F5 双J管，4-0可吸收缝线将远侧断端与膀胱吻合，2-0可吸收缝线闭合原输尿管膀胱开口。纵向切开腹膜后探及大网膜，于升结肠系膜后切开约2 cm裂孔后将大网膜自该孔穿出，将其包绕损伤的输尿管，并用4-0可吸收缝线缝合固定，经皮留置右肾造瘘管1根。

1.2.2病例2 离断输尿管的保存与再植方法同上，输尿管再植后行大网膜包绕(方法同上)，术中留置2根双J管(F4.8/F6)，并行经皮左肾造瘘术。

1.2.3病例3 离断输尿管的保存与再植方法同上，输尿管再植后行大网膜包绕(方法同上)，术中留置F6 双J管1根。

1.2.4病例4 离断输尿管的保存与再植方法同上，术中未行大网膜包绕，留置F6双J管1根。

1.3 观察指标

1.3.1围手术期指标记录 统计患者的输尿管离断至修复时间(h)、手术时间(h)及术后住院时间(d)，记录术中是否行大网膜包绕、经皮肾造瘘和所使用双J管型号。

1.3.2随访相关指标记录 统计患者的随访时间(月)、双J管留置时间(月)、肾造瘘管留置时间(月)，记录患者的肾积水程度和血肌酐水平(μmol/L)。

2 结 果

2.1 围手术期指标患者平均输尿管离断至修复时间为(2.63±0.85)(1.5～3.5)h，平均手术时间为(4.75±0.65)(4.0～5.5)h，术中行大网膜包绕3例(75%)，术中均留置双J管(100%)，行经皮肾造瘘2例(50%)，平均术后住院时间为(13.00±1.41)(12～15) d(表2)。

表2 患者围手术期指标

围手术期指标病例1病例2病例3病例4离断至修复时间(h)2.53.01.53.5手术时间(h)4.55.54.05.0术中大网膜包绕是是是否双J管型号F5/F5F4.8/F6F6F6经皮肾造瘘是是否否术后住院时间(d)12131512

2.2 随访结果患者中位随访时间为24(6～54)个月，双J管平均留置时间为(6.75±1.89)(4～8)个月，肾造瘘管平均留置时间为(7.25±11.41)(0～24)个月，随访肾积水程度为轻度2例(50%)、中度2例(50%)(表3、图1)；4例患者围手术期及随访肾功能总体稳定(图2)。

图1 患者术后随访影像学结果(病例一)

A：术后1个月，右侧顺行尿路造影提示右肾仅轻度积水；B：术后9个月，已移除右侧双J管，静脉肾盂造影提示右肾积水有所减轻；C：术后24个月，CTU提示右肾积水较前减轻；D：术后40个月，已移除右肾造瘘管，CTU提示右肾积水较前进一步减轻。

表3 患者的随访资料

随访指标病例1病例2病例3病例4随访时间(月)5412366双J管留置时间(月)8874肾造瘘管留置时间(月)245--随访肾积水程度轻度中度中度轻度随访血肌酐(μmol/L)96.299.5110.0108.5

图2 患者围手术期及随访的肾功能变化

(红色虚线为血肌酐参考值上限)

3 讨 论

术中突发的输尿管全长离断对于术者而言，将其成功修复难度较大，目前国内外可供参考的成功案例鲜有报道，修复失败将错失最佳干预时机、显著影响预后。一般而言，输尿管损伤部位是修复方法选择中的关键因素[8]：对于近端和中部1/3的输尿管损伤，多采用输尿管端端吻合；而远端1/3的输尿管损伤可采取输尿管膀胱再植或膀胱肌瓣输尿管再植，如吻合张力过大时可同时辅以腰大肌悬吊；当损伤较重、缺损范围较大时，可考虑行自体肾移植或回肠代输尿管、结肠代输尿管、阑尾代输尿管等替代修复[9]，其中以回肠代输尿管应用最多，但其仍存在反复感染、肠液阻塞、高氯性代谢性酸中毒以及恶变等并发症[9-10]，同时手术相对复杂、对技术要求较高，且远期疗效并非十分理想。

理论上讲，对于输尿管全长离断，原位再植修复与替代修复均为合理选择，但相比后者，一期完成原位再植修复可最大程度地恢复输尿管的自然状态并保留其有效的生理功能，且无替代修复相关的并发症，实为更理想的临床决策。GAO等[11]及TANG等[12]各报道1例输尿管镜相关输尿管全长离断的病例，均于术中行肾盂/输尿管端端吻合+输尿管膀胱再植术，分别随访至修复后20个月及34个月，虽分别出现远端吻合口狭窄及新发结石，但经再次手术治疗后均无明显输尿管狭窄及肾萎缩。本文报道的4例患者均因输尿管结石行输尿管镜碎石术，术中发生输尿管镜相关输尿管全长离断，均实施以输尿管端端吻合+输尿管膀胱再植术为基础的急诊原位再植修复，术后及随访期间肾功能与肾积水程度总体稳定，提示其可作为同等条件下的急诊首选修复方案。但在临床日常工作中，输尿管全长离断后实施原位再植修复可能面临输尿管存活率低的不良结局，而选择替代修复亦存在诸多上述问题，综合本文分享的4例成功病例，笔者认为对于此类严重的医源性损伤，以下经验可供借鉴：

①重在预防。文献报道输尿管镜相关医源性输尿管损伤的危险因素主要有：患者因素[13-14]，包括解剖异常(狭窄、畸形等)、局部治疗史(手术史、放疗史、体外震波碎石治疗史等)以及感染等；麻醉及药物因素[15]，包括麻醉过浅致输尿管松驰度欠佳、患者反射性运动，长期服用皮质类固醇类药物等；术者因素[16-17]，包括术者经验不足、操作不规范等。本文所述的4例输尿管全长离断的患者中有2例存在术前尿路感染、1例合并糖尿病，均为输尿管镜相关输尿管损伤的高危因素，同时术者输尿管镜操作经验均略显不足，进镜受阻时未及时调整至适宜的进镜角度及力度，且当输尿管一端发生离断后未能及时发现或发现后未采取正确的退镜操作，导致另一端亦发生离断，从而致使输尿管全长离断。鉴于输尿管全长离断的严重性与修复难度，日常临床工作中应注意识别此类输尿管损伤的危险因素，积极采取适宜的预防措施，最大程度地降低其发生风险。

②把握时机。输尿管损伤的修复时机现仍存在争议，一般认为：对于术中诊断的输尿管损伤应立即予以修复；而对于术后延迟诊断的输尿管损伤，须评判感染状态，若存在严重污染及脓毒血症，应予延迟修复，若无则应及早实施手术修复[18]。本文4例输尿管损伤均于术中诊断，并于伤后4 h内(平均2.63 h)实施手术修复，确保处于损伤修复的最佳时机，为后续结构及功能的良好恢复提供了有力保障。因此，对于输尿管全长离断可尝试第一时间实施原位再植修复，为输尿管自然状态下连续性与完整性的恢复奠定基础。

③血供支持。去血管化是输尿管修复失败的常见原因，输尿管的血供主要来源于肾动脉、主动脉及髂内动脉的分支，即不同节段的血供来源不同，因此在输尿管损伤修复过程中应考虑与相关血管的毗邻关系，避免误伤供血血管从而进一步加重输尿管损伤、影响其有效恢复。大网膜具有可塑性良好、血供丰富等优点，在外科修复，尤其血供重建方面应用广泛[19]。输尿管损伤后行原位再植修复时实施大网膜包绕，可最大限度地给予血运支持，从而促进损伤修复后的结构及功能恢复。上述GAO等[11]及TANG等[12]所报道的病例在修复过程中均实施大网膜包绕损伤输尿管，此外，上海其他医院有输尿管损伤修复未采取大网膜包绕而修复失败的病例，再次证明来自大网膜的血供支持在输尿管损伤恢复过程中的重要性。本文中有3例患者(75%)于修复手术过程中实施大网膜包绕，有效防止输尿管损伤的去血管化，为损伤修复及恢复提供了充足的血供，同时并未明显增加手术时间，故建议在上述修复过程中均实施大网膜包绕，以期达到最佳修复效果。

④充分引流。输尿管全长离断修复过程中有效而充分的内外引流不可或缺，且须适时移除，以减少感染等并发症、促进康复。对于腹膜后引流管，若无尿液持续引出，一般可于术后2～3 d拔除，导尿管可于术后7 d拔除。ZINMAN等[20]研究表明，如果影像学证实输尿管损伤恢复良好，可于术后4～6周移除双J管，并于双J管移除3个月后行影像学评估。目前国内相对较为保守，输尿管损伤修复所置双J管多于半年左右移除，本文4例患者平均双J管留置时间为6.75个月，使其充分发挥内支架与内引流的双重作用，最大程度地促进损伤愈合、避免狭窄发生。目前认为，经皮肾造瘘利于输尿管损伤后的恢复[17]，LASK等[21]研究显示，经皮肾造瘘可使80%的输尿管损伤患者(16/20)在伤后14～66 d自行恢复。本报道中有2例患者(50%)于修复手术中行经皮肾造瘘，随访结果显示输尿管损伤恢复良好、肾功能稳定(图2)，保肾效果优于另2例未行肾造瘘者，故对于输尿管全长离断者建议于修复损伤的同时行经皮肾造瘘术，以更好地促进损伤恢复、保护肾功能。

总之，输尿管镜相关输尿管全长离断虽极为罕见，但因其严重性均需手术修复，以输尿管端端吻合+输尿管膀胱再植术为基础的原位再植修复能够恢复输尿管的自然结构与生理功能、有效保护肾功能，且并发症相对较少，有望成为同等条件下的首选急诊修复方法。鉴于本报道样本量较少，且临床上较难大量获取此类病例，输尿管全长离断行急诊原位再植修复可经可靠的动物实验进一步验证其有效性与安全性后再于临床全面推广。