改良Vulpius腱膜延长术和Z型跟腱延长术治疗儿童痉挛型脑瘫马蹄足畸形疗效比较

何小平 彭贤钦 丁登峰 金秋

痉挛型小儿脑瘫指的是婴幼儿出生前至出生后早期,高级神经中枢上位神经元出现脑发育期间的病变,缺乏或失去控制部分或全部神经功能,进而致使机体运动姿势异常或障碍的非进行性的一种脑部疾病。此类疾病普遍认为是大脑皮质受损的结果,临床表现有肌张力高、痉挛、浅反射减弱、存在病理反射、肌电图异常,具有不同程度的瘫痪,还伴有癫痫、智力低下、行为异常、语言障碍以及视听觉障碍等并发症,也是主要的儿童致残因素[1]。儿童痉挛型脑瘫马蹄足畸形,临床多采用手术治疗,但治疗效果有所差异。相关研究表明[2],滑动延长术缺点为跟腱延长长度不理想,Baker延长术术后复发率较高；Hoke方法,瘢痕易产生,对血管容易造成损伤。而目前通过改良Vulpius腱膜延长术可有效延长比目鱼肌和腓肠肌,同时术后复发率较低,而Z型跟腱延长术对于重度踝关节马蹄足畸形治疗效果良好,临床主要为此类两种手术治疗[2]。本文为探究改良Vulpius腱膜延长术和Z型跟腱延长术治疗儿童痉挛型脑瘫马蹄足畸形疗效比较,选取我院2013年8月至2018年11月收治的儿童痉挛型脑瘫马蹄足畸形患儿90例进行观察,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年8月至2018年11月收治的儿童痉挛型脑瘫马蹄足畸形患儿90例按随机数表法进行分组。其中,对照组男24例,女21例；年龄3～10岁,平均年龄(6.45±3.08)岁。研究组男22例,女23例；年龄2～9岁,平均年龄(6.51±2.78)岁。两组患儿基线资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本临床试验通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对照组给予Z型跟腱延长术,操作方法：纵行切口1 cm于跟腱内侧旁,将跟腱从腱膜下进行游离,下至跟骨附着点、上为肌膜交界处,手术刀从跟腱中份插入,细心切开肌腱瓣,长度需较准备延长的1倍,以90°屈伸足背,重叠缝合肌腱[3]。

研究组给予改良Vulpius腱膜延长术治疗,操作方法[4]：取全麻,俯卧手术台,行纵行切口于腓肠肌中部,切口长度4～6 cm,牵开内侧腓肠皮神经,将腓肠肌腱膜及跖肌腱充分暴露,先游离跖肌腱并将其离断,之后用尖刀片将显露的腓肠肌腱膜做3处腱膜部分切断,第1处在腓肠肌腱膜与肌腱移行水平内侧,横断1/2内侧腱膜,第2处位于腱膜近端内侧,横断1/2腱膜,第3处在两个内侧切口的中间,横断腓肠肌腱膜外侧1/2,保留前方比目鱼肌组织完整性,用力使足背屈以延长腓肠肌腱膜到需要的角度,手术完成后石膏固定,需保证踝关节处于轻度背屈或中立位,膝处于完全伸直位。

1.3 观察指标 分析两组患儿干预前后跖屈角度、背伸角度、背伸肌力、伸膝位、痉挛指数、屈膝位的变化；比较两组手术时间、石膏固定时间、术后趾屈肌力和瘢痕长度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理。计量资料用(±s)表示,采用t检验；计数资料用率表示,采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后跖屈角度、背伸角度、背伸肌力比较 两组干预前组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后与干预前组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)；干预后研究组在跖屈角度、背伸角度、背伸肌力与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05,表1)。

2.2 两组患儿干预前后伸膝位、痉挛指数以及屈膝位比较 两组干预前组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后与干预前组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组干预后在伸膝位、痉挛指数以及屈膝位组间比较差异无统计学意义(P＞0.05,表2)。

2.3 两组患儿石膏固定时间、手术时间、术后趾屈肌力及瘢痕长度比较 在石膏固定时间、手术时间以及术后趾屈肌力和瘢痕长度上比较,两组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05,表3)。

表1 两组患儿干预前后跖屈角度、背伸角度、背伸肌力比较(±s)

表1 两组患儿干预前后跖屈角度、背伸角度、背伸肌力比较(±s)

注：与干预后研究组比较,*P＞0.05；与同组干预前比较,▲P＜0.05；与干预前研究组比较,☆P＞0.05。

组别例数跖屈角度/(°)背伸角度/(°)背伸肌力/级干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组4550.11±11.5340.11±4.37▲-16.66±11.6820.41±4.36▲3.16±0.383.82±0.15▲对照组4549.35±16.41☆39.59±6.21▲*-17.05±14.40☆19.59±4.50▲*3.08±0.30☆3.75±0.31▲*

表2 两组患儿干预前后伸膝位、痉挛指数以及屈膝位比较(±s)

表2 两组患儿干预前后伸膝位、痉挛指数以及屈膝位比较(±s)

注：与干预前研究组比较,▲P＞0.05；与干预后研究组比较,*P＞0.05；与同组干预前比较,☆P＜0.05。

组别例数伸膝位/(°)痉挛指数/分屈膝位/(°)干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组4545.5±4.860.5±4.8☆6.7±0.73.5±0.7☆47.3±5.462.5±5.4☆对照组4546.1±4.4▲60.1±4.5*☆6.5±0.5▲3.6±0.5*☆48.4±5.1▲61.4±5.3*☆

表3 两组患儿石膏固定时间、手术时间、术后趾屈肌力及瘢痕长度比较(±s)

表3 两组患儿石膏固定时间、手术时间、术后趾屈肌力及瘢痕长度比较(±s)

注：与对照组比较,*P＜0.05。

组别例数石膏固定时间/周手术时间/min术后趾屈肌力/(°)瘢痕长度/cm研究组454.01±0.50*28.2±4.50*4.91±0.06*3.50±0.42*对照组456.41±0.1337.2±4.903.50±0.404.24±1.11

3 讨论

脑瘫患儿中马蹄足畸形较为普遍,主要由患儿上位神经元遭受损害,致使下位神经元调节肌力能力失衡导致[5]。近些年来儿童痉挛型脑瘫马蹄足畸形疾病在临床上也受到诸多研究学者的探究和关注,治疗方法主要为手术方式,通过选择性切断脊神经后根以及肌力平衡术进行治疗[6],肌力平衡术也称为跟腱延长术,此类方法手术较多,如滑动跟腱延长术,Vulpius腱膜延长术,Hoke经皮跟腱延长术,Z型延长术以及Baker腓肠肌腱膜舌瓣延长术,临床上外科医生多采取Vulpius腱膜延长术和Z型跟腱延长术。研究发现通过改良Vulpius延长术,可使得比目鱼肌肌群和腓肠肌同时延长,且复发率较低,而Z型跟腱延长术术后趾屈肌力降低[7],与本文研究保持一致。

本文中,研究组在跖屈角度、背伸角度、背伸肌力等与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组在伸膝位、痉挛指数以及屈膝位等与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05))；进而提示出两种方式在提升患者临床相关指数上均具有一定疗效,而在石膏固定时间、手术时间以及术后趾屈肌力和瘢痕长度上比较,研究组明显优于对照组(P＜0.05)。结果表明,两组手术效果均较为明显,但是改良Vulpius腱膜延长术中腱膜不需要缝合,同时手术时间更短,术后石膏固定时间少于Z型跟腱延长术,因此对于患者恢复功能早期训练起到较大的促进作用[8]。而手术瘢痕方面,Z型跟腱延长术缝合需重叠跟腱,因此相对于改良Vulpius腱膜延长术切口长度更长,从而致使瘢痕长度更长,因后者手术时只需将腓肠肌腱膜暴露,因此切口较小[9-10]。

综上所述,通过对儿童痉挛型脑瘫马蹄足畸形患儿给予改良Vulpius腱膜延长术和Z型跟腱延长术进行治疗后均取得疗效,但前者因具有瘢痕小、趾屈肌力下降低、手术时间短等优点可首选为脑瘫马蹄足畸形患儿的治疗。