SMAS综合除皱术
2022-03-17敖胤杰巫国辉
敖胤杰，巫国辉
(1.中家医家庭医生整形外科医院 整形外科，广东 广州 510000；2.南昌大学医学院附属眼科医院 整形外科，江西 南昌 330000)
近年来，尽管通过非手术方法完成面部年轻化的方式层出不穷，但除皱术因其延缓衰老效果之显著性和持续性，依然是各种面部年轻化方式之基石。除皱术在过去50年中取得了长足进展，尤其是面部浅表腱膜肌肉系统(Superf-icial Musculoaponeurotic System，SMAS)概念的提出。通过对SMAS腱膜的折叠、提升、再锚定、切除等，将SMAS腱膜和皮肤一起提升，从而达到持久之面部年轻化效果。由于方法众多，方式不一，所以命名各异，例如SMAS除皱术，深平面SMAS除皱术，复合SMAS除皱术，双向提升SMAS除皱术，颈部SMAS除皱术，延展深平面SMAS除皱术，垂直向量提升SMAS除皱术等。1974年，Skoog通过对颈阔肌皮瓣以及面部浅层腱膜的提升，完成了第一例不以单纯提拉皮肤为目标的除皱术，也开启了近代面部浅表肌肉腱膜系统(Super-ficial Musculoaponeurotic System，SMAS)除皱术的先河。[1]后续，通过SMA-S系统、面部支持韧带、面神经危险区等概念的提出，进一步增强了学者们对SMAS除皱术的认知。[2-5]同时，手术方式也取得了长足进展。Hamra和Barton等通过对SMAS腱膜和皮肤复合组织瓣的提升，提出深平面复合SAMS除皱术的概念。[6-7]Owsley，Connell，Aston和Stuzin等通过游离SMAS腱膜和皮肤，提升SAMS腱膜瓣，虽然使SMAS腱膜瓣破裂风险增加，但该法可以使SMAS腱膜瓣延展性最大化。[8-13]Baker和Tonnaed等提出冠状小切口微创额部SAMS提升。[14-15]Connell等不切开SAMS腱膜，仅在其表面埋置倒刺线而对腱膜进行双向提拉。[16]可见，目前针对SMAS除皱这一术式，方法众多，方式不一，命名各异。但总体可分为两大类：单纯处理SMAS腱膜与处理SMAS腱膜的同时联合脂肪垫、支持韧带等术式。我们通过对上述SMAS手术方式进行归纳总结，提出基础SMAS除皱术(Basic SMAS Rhytidectomy)和SMAS综合除皱术即SMAS综合(Comprehensive SMAS Rhytidectomy)的概念。将单纯处理SMAS腱膜的术式统一归纳为基础SAMS除皱术之范畴，其中按SMAS腱膜切除与否再分为2小类：SMAS腱膜折叠术和SMAS腱膜缩短术。SMAS综合除皱术或SMAS综合范畴包括，切开并去除多余SMAS腱膜为先决条件，同时完成支持韧带离断再锚定、脂肪垫悬吊、表情肌易位等，即SMAS腱膜切除联合其它一项或几项术式。
1 资料和方法
1.1 资料来源
检索人相关内容：第一作者。
检索时间范围：1974-01/2021-12。
检索词：英文检索词“Superficial Musculoaponeurotic System(SMAS)，Rhytidectomy，Facial Rejuvenation”。
检索数据库：Pubmed数据库，网址：http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed。
1.2 纳入文献标准
纳入标准：(1)与面部年轻化相关的文献；(2)与SAMS除皱术相关的文献。
排除标准：与纳入标准无关及重复的文献。
质量评估：本文主要为临床研究。所纳入文献主要涉及SAMS除皱术历史及演进，术式改良等内容。以及SMAS除皱术在面部年轻化中应用以及术后效果评估相关内容。
2 结果
2.1 传统除皱术
SMAS腱膜概念于1970年被首次提出，在此之前除皱手术主要指将面部皮肤与皮下组织分离，切除多余皮肤组织后，缝合切口。[1]该方法不涉及更深层次组织剥离，仅掀起浅表皮瓣，所以该方法直接损伤面神经概率较小。[17]同时，由于分离范围局限，术后血肿、血清肿等并发症少见，术后可即刻获得清晰面部轮廓线。但是，由于面颈部深层组织未被剥离，所以皮肤整体移动度有限。[17]当过分追求皮肤移动度而导致缝合区张力过大时，术后往往遗留较明显瘢痕。[18]近年来，传统除皱术已较少在临床使用，或偶尔用于年轻，面部无明显松垂之求医者。[18]
2.2 SMAS除皱术
2.2.1 基础SMAS除皱术
1970年由Skoog首次提出SMAS除皱术，即在剥离并掀起皮肤组织后，再将S-MAS腱膜组织剥离并掀起，通过处理不同层次组织完成面部除皱术。[1]Lemmon等研究表明，与传统除皱术相比，SMAS除皱术术后效果维持时间更长。[19]Ka-mer等研究表明，SMAS腱膜位于浅腱膜深面，由于其张力应激性较强，可进一步增加面部提升效果。[20]近年来，因不同学者对SMAS腱膜处理方式各异，SMAS除皱术已产生多种改良术式。包括SMAS腱膜切开与否，颊脂垫切除、悬吊与否，以及SAMS腱膜切除与否等。[14，21-22]总之，与传统除皱术相比，SMAS除皱术由于术中可同时处理SMAS腱膜和位于其深层、浅层的脂肪组织以及其他软组织，更有利于面部形态重塑。[23]此外，由于SMAS腱膜张力应激性优于皮肤组织，可将术中提升张力绝大部分施加于SMAS腱膜。[18]从而，可以使面部提升效果最优化，并获得理想之皮肤愈合效果。
2.2.1.1 SMAS折叠术
SMAS折叠术系对SMAS腱膜予以提升力量而未去除SMAS腱膜，常在SMAS浅层施行，手术范围、创伤及风险较小。该术式可分为以下三种具体手术形式。
(1)双向提升SMAS除皱术
双向提升SAMS除皱术由Owsley首次提出，即通过两个不同方向作用力对SM-AS腱膜瓣进行提拉。[24]Joseph等通过埋线同时对SMAS腱膜进行水平向量和垂直向量提升，在避免切开SAMS腱膜同时亦获得较好面部年轻化效果。[16]对于有颈部松垂之求医者，也可以经下颏辅助切口通过颈阔肌折叠，获得更好的垂直向量面部提升。[25]Owsley等研究还表明，为获得更好的垂直向量面部提升效果，也可离断支持韧带。[24]双向提升SMAS除皱术的同时如结合支持韧带离断，则归为SMAS综合除皱术范畴
(2)颈部提升SMAS除皱术
颈部SAMS除皱术主要用于下颌缘以下皮肤肌肉组织松垂之求医者。[25]该术式剥离全颈部皮瓣后，在颈部通过缝合收紧颈阔肌，使SAMS下组织收紧，再提拉皮瓣并去处多余组织。[25]
(3)小切口SAMS除皱术
冠状小切口SMAS除皱具体术式为，通过颞部、耳前冠状皮下切口埋线，提升S-MAS腱膜。[15，26]该术式因其分离范围小，切口短，遂术后愈合时间短。[15，27]但由于其未处理面部支持韧带，为了达到更好的颏颈部年轻化效果，该术式往往需与下颌缘吸脂术或下面部线雕等术式一并施行，[15，28]由于术中没有作SMAS切开与分离，尽管多种术式联合，手术难度及风险较小，仍系基础SMAS除皱术范畴。
2.2.1.2 SMAS缩短术
SMAS缩短术需要切开并分离提拉SMAS腱膜，手术层次较SMAS折叠术深。Wu等采用有限范围内剥离SMAS瓣不动区的方法开展面部除皱术，SMAS层处理范围集中在颧颊区。每剥离1厘米SMAS进行1次动态评估。如果能观察到鼻唇沟深度和走形角度随牵拉改变则停止剥离，最后悬吊SMAS腱膜，去除皮肤，达到面部年轻化的目的。[29]
2.2.2 SMAS综合除皱术
2.2.2.1 深平面SMAS除皱术
为了更好解决鼻唇沟处组织松垂，Sam Hamra首先提出深平面SMAS除皱术。[5]与Skoop之SMAS除皱术相比，深平面SMAS除皱术分离SAMS腱膜范围更大，超过颧大肌，直至鼻唇沟边缘。[5]该法先沿耳颞部发际线切开皮肤组织并掀起皮瓣，沿外眦与下颌角连线切开SAMS腱膜，并将皮肤、皮下组织以及SMAS腱膜作为复合组织瓣整体、大面积剥离。[5]再将SAMS腱膜复合组织瓣向后、上面部提升并锚定，视情况去除部分皮肤组织后缝合。[5]Godin等研究表明，深平面SMAS除皱术由于分离范围达前面部，其手术并发症相对较高。[30]尤其是对于初次运用此术式医师而言，面神经损伤风险较高。[30]
2.2.2.2 复合SMAS除皱术
Hamra等在后续研究中对深平面SAMS除皱术进行改良，掀起SMAS腱膜复合组织瓣时，将部分眶部眼轮匝肌一并掀起，并将此术式命名为复合SAMS除皱术。[31]该术式将眼轮匝肌瓣掀起后，向上方骨膜锚定，可以减轻颧袋，收紧下睑组织，并提升颧堆。[31]
2.2.2.3 延展深平面SMAS除皱术
通过“束身衣”式颈部收紧可完成颈部SMAS除皱，但已被收紧的颈部组织必然会影响向上、外侧提拉中下面部SAMS腱膜之幅度。[32-33]颈部组织折叠收紧和颧颊部SMAS提拉之间的博弈，将影响整体手术效果。[32-33]为解决上述问题，Jacono和Siwani在深平面SMAS基础上，切开部分颈阔肌，并沿其与颈部封套腱膜表面分离，从而使颈部和颧颊部过度更自然，彼此之间抑制作用得到缓解。[32-33]Jacono和Parikh较早提出延展深平面SMAS除皱，在深平面SMAS除皱基础上，将SMAS分离范围扩大至下颌下缘之颈阔肌深面，使得面颈部整体术后效果更佳。[34]Jacono和Bryant等还对Hamra之深平面SMAS除皱术进行改良，术中不但离断颧弓主韧带，还离断下颌支持韧带与颈阔肌支持韧带，使面颈部S-AMS活动度进一步加大。[35]术中，Jacono等通过切开并重新锚定部分颈阔肌瓣，在复位下垂之下颌下腺同时，还使颏部轮廓线更清晰。[35]进来，延展深平面SM-AS已被越来越多学者采用，并取得良好手术效果。[36-37]
2.2.2.4 垂直提升SMAS除皱术
传统SAMS除皱术中，SMAS腱膜提升向量方向多为上外侧，即沿颧大肌走形方向。[38]Siwani等通过尸头解剖研究表明，与传统上外侧提升向量锚定SAMS腱膜相比，垂直向量锚定SAMS腱膜之术式可以更好避免位于颈中线处颈阔肌张力性离断。[33]Owsley等在其双向提升SMAS除皱术和冠状小切口SMAS除皱术中均涉及腱膜垂直提升，但都未处理支持韧带。[24]因此，Jacono提出垂直提升S-MAS除皱术，该术式SMAS分离范围和延展深平面SMAS除皱术一致，区别在于仅对SAMS腱膜进行垂直向量提升。[39]该术式在离断面颈部支持韧带后，可最大限度提升面颈部和耳前、耳后区皮肤以及皮下组织。[39]垂直提升SMAS除皱术提供了较好的颈部年轻化效果，也降低了行辅助手之可能性。[39]
3 总结
综上所述，SMAS除皱手术方式大同小异，命名方式却大相径庭。这难免使手术医生和求医者产生困惑，影响术前、术后沟通。我们尝试提出，按处理SMAS腱膜的同时是否联合支持韧带、脂肪垫、表情肌等处理将SMAS除皱术分为“基础SMAS除皱术(Basic SMAS Rhytidectomy)”和“SMAS综合除皱术或SMAS综合(Comprehensive SMAS Rhytidectomy)”依据SMAS腱膜去除与否将基础 SMAS除皱术分为SMAS折叠术和SMAS缩短术。这样规范简练了SMAS除皱术的名称分类，对于SMAS除皱术的关键技术理解及技术推广明显有益。总之，SMAS除皱术在过去几十年中已取得长足进展，改良术式亦层出不穷，通过对手术方式统一命名，化繁为简，不仅可以避免医患之间不必要之纠纷，即便对医生与医生之间彼此交流也大有裨益。
