机器人保留功能的胰腺节段切除术的最新进展

施志豪，王 越，金佳斌，彭承宏

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海，200025)

目前，对胰腺良性及低度恶性病变采取的标准术式主要为胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)及胰体尾切除术(distal pancreatectomy，DP)。尽管大量临床研究证明了其可行性与安全性[1-5]，但由于术中多数胰腺组织被切除，严重损伤了胰腺的内外分泌功能，降低了患者的生存质量。胰腺节段切除术由于保留了尽可能多的正常的胰腺组织，最大限度地维护了胰腺功能，近年受到了医患双方的青睐[6-8]。然而，尽管其创伤较小，但相较标准术式，由胰管损伤引发的更高的胰瘘等并发症风险也不容忽视[9-11]。近年，随着达芬奇机器人技术的发展，越来越多的国内外大容量中心的报道证实了机器人胰腺节段切除术的可行性与安全性[12-15]。因此我们相信，把握好各类胰腺节段切除术的手术适应证，根据患者的病情评估选择术式的风险与收益，可使患者取得最佳获益。本文结合目前的循证医学证据与临床文献报道，主要介绍三种常见机器人胰腺节段切除术的最新进展。

1 机器人胰腺中段切除术(robotic middle pancreatectomy，RMP)

胰腺中段切除术(middle pancreatectomy，MP)主要应用于胰腺颈体部的良性或低度恶性肿瘤。相较常规PD或DP，MP不仅能完整切除肿瘤，还能保留更多的正常胰腺组织，从而降低术后高血糖等并发症的发生风险[16-18]。目前，MP的适应证主要为直径2～5 cm的胰腺颈体部良性或低度恶性肿瘤及部分位于胰腺深部、因主胰管损伤风险较高而不适合行胰腺剜除术的小肿瘤[19-21]。如术前诊断为恶性，胰尾部萎缩或预计术后残余<5 cm，则不适宜行MP。

MP的手术步骤主要分为两部分，首先是胰腺中段病灶的切除与近端残端的处理，其次是远端胰腺的消化道重建。RMP的技术要点包括[22]：(1)显露肿瘤。首先打开胃结肠韧带，分离至结肠脾曲，以暴露胰体部，然后用3号臂的抓钳轻轻抬起胃后壁，充分显露肿瘤。明确肿瘤大小、位置、性质，结合术前影像学检查结果综合判断能否行MP。如肿瘤位置不明确，可借助术中超声检查定位。(2)切除肿瘤。首先分离胰腺下缘的横结肠系膜，在胰颈部下缘暴露门静脉。自上而下贯通门静脉前方与胰腺后方之间的无血管间隙，建立胰后隧道。分离并悬吊保护胰腺上缘的脾动脉后，近端胰腺用切割闭合器离断或用超声刀离断后用3-0或4-0 Prolene缝线或Vicryl线缝闭，如能找到主胰管应予以缝扎。沿脾血管继续游离中段胰腺时需注意保护脾动静脉，5-0或6-0缝线逐一缝扎通向胰腺的分支血管。远端胰腺用超声刀离断，5-0 Prolene缝线缝扎残端的出血点。(3)消化道重建。现以胰胃吻合为例进行说明，找到远端胰管开口，置入支撑管；1号臂持针器持3-0缝针以电凝传导的方式于胃后壁全层切开0.5～1.0 cm，此切口与远端胰腺残端行胰胃端侧吻合。具体吻合方法：4-0薇乔线行内圈黏膜对黏膜连续缝合，外圈间断加固。顺序是自后向前，依次行后壁外圈、后壁内圈、前壁内圈、前壁外圈缝合。最后，在胰腺残端与胰胃吻合口之间留置引流管一根。

1982年，Dagradi与Serio施行了世界上第一例真正意义上的MP。2003年Baca与Bokan成功施行了一例腹腔镜胰腺中段切除术(laparoscopic middle pancreatectomy，LMP)。2004年Giulianotti等施行了世界上第一例RMP[23]，进一步奠定了胰腺手术微创化的基础。此后，多个大容量胰腺中心相继报道了RMP的安全性与可行性[24-27]。一直以来，大多数学者担心MP相较标准术式存在两大问题[28]：一是由于中段胰腺切除后形成的两个胰腺残面，可能导致胰瘘风险增加；二是由于残余胰尾部的保留，可能影响肿瘤根治性。我院早期的研究发现[13]，与开腹组相比，机器人组术后住院时间缩短(15.6 d vs. 21.7 d，P=0.002)，手术时间缩短(160 min vs. 193 min，P=0.002)，失血量减少(50 mL vs. 200 mL，P<0.001)，术后胰瘘率低(18% vs. 36%，P=0.043)。而2018年一篇关于RMP的文献综述则指出[29]，尽管相较开腹胰腺中段切除术(open middle pancreatectomy，OMP)(50.3%)与LMP(35.3%)，RMP的术后并发症发生率(64.7%)更高，但术后死亡率(OMP 0.7%，LMP 0，RMP 0)与再次手术率(OMP 3.9%、LMP 5.9%、RMP 1.7%)相对较低，术后内分泌与外分泌功能不全的发生率也较低(OMP 3.2%、LMP 0、RMP 0.9%)。2013年Iacono等通过回顾性分析比较了MP与DP的临床疗效，发现MP术后并发症发生率与胰瘘率分别为45.3%与40.9%，内分泌与外分泌功能不足率为5%与9.9%，而总体死亡率为0.8%。与DP相比，术后并发症发生率与胰瘘率更高，但内分泌功能不全的风险较低[10]。另一篇荟萃分析则指出，尽管MP相较DP需要更多的手术时间，且术后总体并发症发生率相对更高，但B级、C级胰瘘率差异并无统计学意义，且DP术后更容易出现外分泌(RR 0.53，95% CI 0.32-0.86，P<0.05)与内分泌(RR 0.19，95% CI 0.11-0.33，P<0.05)功能不全[30]。此外，我院于2013年也曾回顾性分析比较了PD、DP与MP治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤的治疗效果[31]，发现MP组胰瘘率高于PD组(42% vs. 20.5%，P=0.039)，与DP组相比，差异则无统计学意义。而MP组需要接受胰酶替代治疗的患者明显少于PD组(0 vs. 33.3%，P<0.001)或DP组(0 vs. 21.7%，P=0.007)，术后随访44个月，均未发现肿瘤复发。

近年，有学者[14,32]尝试采用中段切除后直接行端端吻合的方式，取得了一定疗效，引起国内外专家的关注。报道称，术后患者均存在不同程度的生化漏，但并无严重的C级瘘发生。理论上，将两侧胰腺残端对拢缝合更符合生理，残面出血及严重胰瘘率有所降低。但另一方面，胰腺对胰腺的端端吻合术，尤其胰管的连续性重建受影响因素更多，使得此术式难以大范围推广。因此，相较常规胰中段切除术的优势，此术式仍需要多中心、前瞻性、高质量的临床试验进一步验证。

总体而言，在处理胰腺良性或低度恶性病变时，相较常规PD或DP，MP能达到手术根治效果，尽管在一定程度上提高了胰瘘并发症的发生风险，但从远期结果看，因保留更多的胰腺实质，导致内分泌功能不全的风险更小，最终能改善患者的生活质量。而与OMP相比，RMP又在手术创伤、术后恢复等方面具有一定优势，至于能否更好地保留胰腺功能则尚无定论。

2 机器人胰腺剜除术(robotic pancreatic enucleation，REn)

胰腺剜除术将胰腺肿瘤从胰腺上直接切除，在保证肿瘤完整性的情况下，最大限度地保留胰腺组织与消化道的生理功能，降低术后吻合口漏及继发性糖尿病的发生率。由于操作相对简单、创伤小，是切除胰腺肿瘤最理想的术式。剜除术的适应证相对严格[33]，一般仅限于良性及低度恶性病变，且病灶需与主胰管存在一定的安全距离(2～3 mm)。当病灶与主胰管的距离小于安全距离或术中损伤主胰管时，应选择放弃剜除改行中段切除术或其他胰腺标准术式。

REn看似简单，实则要求很高，精准是唯一标准。其一是定位精准，依赖术前的影像学，术中的探查、B超及视觉力反馈。其二是操作精准，操作要点则是保护好胆胰系统的管道，当肿瘤位于胰头或钩突背侧时，应先行Kocher切口，足够翻起胰头，再用电钩或超声刀剜除。如肿瘤位于胰体尾背侧，则需游离胰腺下缘，直达胰后间隙，在保护好脾静脉后行肿瘤剜除术。

一般认为胰腺剜除术后最大的风险为胰瘘。相当多的临床研究结果证实了胰腺剜除术后的高胰瘘率[33-36]。Strobel等[35]回顾分析2001～2014年施行的166例胰腺剜除术，68例(41%)出现术后胰瘘，其中C级胰瘘24例(14.5%)，4例(2.4%)因胰瘘引起并发症而再次手术。他们认为术后胰瘘是决定预后的决定性因素。而Hackert等[37]则发现，相较PD、DP，胰腺剜除术的手术时间更短，失血更少，术后住院时间更短，总体并发症发生率(28.3%)更高，但主要为生化漏(20.8%)延长了带管引流时间[38]。2015年的一篇荟萃分析比较了剜除术与其他标准术式的手术效果后得出相似结论，认为胰腺剜除术带来的术后胰瘘并未导致更高的死亡率与总体并发症发生率[39]。另一项研究在此基础上发现，相较标准切除术，剜除术术后出现胰腺内分泌(4% vs. 17%，P=0.05)与外分泌(2% vs. 17%，P<0.05)不足的概率更低[40]。Guerra等[40]比较了微创胰腺剜除术与开腹胰腺剜除术的术后结果。微创组胰瘘发生率为28%(48/166)，而开腹组为33%(83/247)，差异无统计学意义。Brient等[41]研究1998～2008年施行的52例胰腺剜除术后认为，剜除的胰腺肿瘤距主胰管≤2 mm是发生术后胰瘘的危险因素。2016年我院报道的56例胰腺剜除术(其中25例行开腹胰腺剜除术，31例行REn)的回顾性研究发现，与开腹组相比，机器人组手术时间缩短(140 min vs. 100 min，P=0.009)，失血量减少(100 mL vs. 30 mL，P=0.001)，而手术时间、肿瘤与主胰管之间的距离与胰瘘的发生风险密切相关[42-43]。

综上所述，胰腺剜除术操作相对简单，创伤小，但胰瘘发生率相对较高，但多以生化漏、B级胰瘘为主。相较其他标准术式，胰腺剜除术后发生内分泌功能不全的风险相对较低。对于预计手术时间较短、肿瘤与主胰管有一定安全距离的患者，剜除术是理想术式。机器人手术能缩短手术时间，同时在精细操作下能最大限度地避免在安全距离内损伤主胰管，从而降低胰瘘及并发症发生风险。因此，REn不失为胰腺剜除术的可选方式之一。

3 机器人保留十二指肠的胰头切除术(robotic duodenum-preserving pancreatic head resection，RDPPHR)

1972年Beger等在处理慢性胰腺炎引起的胰头炎性肿块时，引入了一种保留十二指肠切除胰头肿块的新术式——保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)。Beger术是目前最常使用的一种DPPHR。相较传统PD，Beger术能根除引起胰腺炎的病因，同时避免了过多的消化道重建，理论上有助于促进术后胃肠功能的恢复。DPPHR的手术适应证主要包括慢性胰腺炎引起的胰头炎性肿块及胰头部的良性或低度恶性病变，包括导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊性肿瘤、浆液性囊腺瘤等良性或低度恶性肿瘤[44]。

Beger术与MP相似主要分为两大步：首先是胰头部的次全切除，然后是胰-肠/胃吻合重建。笔者单位在机器人辅助下常规行胰胃吻合，手术要点[45]：一是血管的显露与保护，二是胆管的保护，三是主胰管头侧的结扎。使用的器械为超声刀与电钩，十二指肠侧的胰腺不求切尽，以免影响血供。远端胰腺切断后应游离2～4 cm，以便后续吻合。

Beger等[45]连续随访了1972～1998年接受DPPHR的504例慢性胰腺炎患者，发现在14年观察期内，78.8%的患者不再出现疼痛发作，仅9%的患者因慢性胰腺炎急性发作再次入院。Büchler等[46]对298例慢性胰腺炎患者的术后长期随访发现，DPPHR术后并发症发生率约为28.5%，中位随访6年后，晚期死亡率为8.9%，88%的患者完全没有疼痛或很少发作，63%能恢复正常工作。2017年一项发表于柳叶刀杂志的多中心随机对照双盲临床试验[47]再次比较了慢性胰腺炎患者行保留幽门胰十二指肠切除术与DPPHR的术后长期预后(24个月内)，相较PD，DPPHR在缓解疼痛与改善生活质量方面具有相同的效果。这些临床结果证实了DPPHR治疗慢性胰腺炎引起的胰头肿块的安全性与可行性。此外，多数研究也表明[48-51]，相较其他标准术式，DPPHR处理胰头良性或低度恶性肿瘤在根治性与长期预后方面差异基本无统计学意义。2016年Zhou等[52]报道1例腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术，术后随访3个月，未再次入院，未发现局部复发。最近的腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术系列报道是2016年8月至2017年5月Jun等施行的12例腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术[53]，手术时间平均272.5 min(210-320 min)，平均失血量为215 mL(50-450 mL)，术后并发症包括B级胰瘘(2例，16.7%)与胆漏(2例，16.7%)，术后平均住院11.5 d(6-25d)，证实了微创DPPHR的可行性。2012年我院最早报道了4例RDPPHR的案例报告[44]，手术时间平均298.8(270～335)min，失血量平均425(100～600)mL，术后平均住院26.8(20～30)d，证实了机器人Beger术的安全性与可行性。2018年我院回顾性对比了34例机器人胰十二指肠切除术与RDPPHR的临床效果[54]，发现相较机器人胰十二指肠切除术，RDPPHR的手术时间更短(188.2 min vs. 386.3 min，P<0.001)，出血量更少(168.2 mL vs. 386.3 mL，P=0.026)，但术后并发症发生率更高(47.1% vs. 32.4%，P=0.105)，胰瘘率相对更高(32.4% vs. 17.6%，P=0.161)，但差异无统计学意义。RDPPHR的院内死亡率为2.9%。RDPPHR组发生外分泌功能不足的概率更低(3.0% vs. 24.2%，P=0.027)，而内分泌功能不足则差异无统计学意义(P=0.197)。因此，DPPHR作为PD的替代手术，在处理胰头炎性肿块及良性或低度恶性肿瘤中的可行性已得到证实，相较PD，Beger术的主要优势是保留了十二指肠与胆道系统的完整性，避免了胆道吻合术后的并发症。但为了保障十二指肠足够的血液供应，防止损伤胰十二指肠血管弓，需要保留十二指肠胰头部分胰腺组织，增加了手术风险及额外的胰瘘、出血的风险，需在围手术期加强管理与预防。Beger术后出血的原因可能与其他胰腺切除术相似，多为：(1)胰瘘侵蚀血管壁导致出血；(2)腹腔感染累及胰周血管；(3)术中血管损伤导致的假性动脉瘤破裂。出血的来源主要是胰周血管结构，如胃十二指肠动脉、脾动脉、肠系膜上动脉的分支(如胰十二指肠下动脉)、脾静脉等[55]。数字减影血管造影介入下栓塞血管仍是目前出血时的首选治疗手段，如栓塞失败，则应及时再次手术止血。目前，较少有大容量中心关于RDPPHR的报道，对于其微创优势带来的收益仍需进一步考察。

4 小结与展望

综上所述，保留功能的胰腺节段切除术治疗某些良性及低度恶性病变的安全性与可行性已得到证实，相较PD、DP等经典标准术式，同样能达到手术根治效果，通过对正常胰腺组织的保留，能改善患者长期生存质量，但目前短期内更高的并发症风险亦不可忽视。根治性、并发症风险及生存质量三者之间的权衡是外科医生永恒的考量。相信随着机器人微创技术的发展能进一步降低并发症的发生风险，使其在良性或低度恶性病变的领域中成为常规术式，充分发挥它们的作用。