铜仁地区医共体组建对新农合患者流向的影响*

陈琛， 宋沈超， 杨媛， 刘岚

(1.贵州医科大学 公共卫生学院， 贵州 贵阳 550025； 2.铜仁市人民政府， 贵州 铜仁 554300)

世界各地卫生发展实践证明，整合型医疗卫生服务在国际上已经成为一种趋势，欧洲发达国家均已采取了相关措施开展整合型医疗卫生服务[1-2]。目前我国城市医院和基层医疗卫生机构之间医疗资源分布不均的问题依旧突出，从医院供给角度看形成了大型医院资源紧张与基层医疗卫生机构资源闲置并存的尴尬局面，从病人需求角度看则造成了“看病难，看病贵”的难题[3]。基层医疗机构建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗秩序，是缓解群众“看病难、看病贵”的治本之策[4]。2015年安徽省以整合思想创新医疗卫生服务供给模式，试点开启了紧密型县域医疗服务新体系—县域医疗服务共同体(下文简称“医共体”)，在县域内通过整合以县级医院为主导、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的医疗卫生服务资源体系[5]。贵州省由于县域医疗资源相对匮乏，分工机制不够合理，导致患者、新农合基金及县域医疗资源外流情况严重，无序就医和县外就医进一步加重了医保基金负担[6]。铜仁地区从2017年年初开始进行医共体试点，2018年全市铺开，组建以区(县)为单位，结合各基层医疗机构地理位置、覆盖人群、交通条件、技术水平等因素，以县级医疗机构为牵头医院，联合下级的若干乡卫生院、村卫生室组建一个或以上医共体，医共体内各成员单位原有性质、功能定位不变。本研究对铜仁地区组建医共体的各级医疗机构进行调查，分析医共体组建前后患者流向的变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用普查方法，由贵州省铜仁市合医办提供2016-2018年铜仁地区10个县区各级医疗机构患者门诊和住院新农合监测数据。

1.2 研究指标

2016-2018年铜仁地区实行医共体的各级医疗机构的门诊和住院的病人数量，病人县内外就诊构成比和各级医疗机构门诊和住院人均次报销费用及总报销费用。

2 结果

2.1 门诊情况

2.1.1门诊报销费用 2016-2018年，铜仁地区县内门诊报销费用呈逐年上涨趋势，涨幅达到5.3%；县外门诊报销费用呈逐年下降趋势，降幅为2.71%；县内门诊次均报销费用实行医共体后有较大变化，2018年较2017年增长36.66元。见表1。

表1 2016-2018年铜仁地区医疗机构门诊报销费用Tab.1 Outpatient reimbursement expenses in medical institutions from 2016 to 2018

2.1.2门诊就诊人次 铜仁地区县内门诊人次呈逐年上升趋势，2016-2018年，已上涨163.52万人次，涨幅为32.84%。县外门诊就诊人次呈逐年下降趋势，2016-2018年，减少148.87万人次，降幅为46.76%。见表2。

2.2 住院情况

2.2.1住院病人报销费用 2016-2018年县内住院病人住院报销总费用逐年上涨，2018年对比2016年增长54 600.83万元，增幅为52.04%；2018年对比2016年县外住院报销总费用下降了12 021.72万元，下降比例为16.08%；2018年对比2016年县内住院人均报销增长4 815.11元，县外住院人均报销下降2 579.49元。见表3。

表2 2016-2018年铜仁地区医疗机构门诊就诊人次(万人次，%)Tab.2 The numbers of outpatient visits in the medical institutions from 2016 to 2018

表3 2016-2018年铜仁地区医疗机构住院病人报销费用Tab.3 Reimbursement expenses of inpatients in the medical institutions from 2016 to 2018

2.2.2住院人次 铜仁地区2018年对比2016年县内住院人次增长14.33万人次，增幅为17.19%；县外住院人次下降了1.41万人次，降幅为3.16%。见表4。

表4 2016-2018年铜仁地区医疗机构住院人次(万人次，%)Tab.4 The numbers of inpatients in the medical institution from 2016 to 2018

3 讨论

医共体的组建明确了县乡村各级医疗机构的功能和服务范围，县级医院主要以住院为主，一般疾病尽量不去三甲医院住院；乡镇卫生院主要以门诊为主，一般门诊疾病尽量不去县级医院就诊[7]。此外，医共体还要求县医院、三甲医院与乡镇卫生院结成“师徒”关系，要求三甲医院或县级医院对口帮扶乡镇卫生院。乡镇卫生院是基层医疗工作的载体，一直存在人员引进难和容易流失的问题，极大地影响了乡镇卫生院的正常工作开展[8-9]。因此，上级医院由医院业务骨干组成帮扶团队，切实地对下级医疗机构进行技术帮扶，提高乡镇卫生院医生的业务水平[10]。新的新农合支付方式——按人头总额预付制是根据医共体覆盖的人头数测算支付总额，交给医共体牵头医院，实行“总额控制，季度预拨，超支不补，结余留用”的结算方式[11]。这一制度可以倒逼上级医疗机构规范诊疗行为，主动控制不合理的医疗费用，实现利益最大化，医共体牵头单位(县级医院)为了节约费用开支，有意识地将慢性病和病情较轻的患者分流到乡镇卫生院诊治，如果乡镇卫生院没有足够的能力接住下转的病人就会造成病人的外流，每个流失的病人流失的也是医院的利益[12]。因此，也能让县级医院从根本上将以往的“要我帮”转变成“我要帮”，从而使基层机构获得发展，医共体整体实力增强，依靠服务吸引病人回流，获得更多的新农合基金剩余及更强的基金获取能力，在县域内形成良性循环[13-15]。铜仁地区门诊病人次从2017年开始组建医共体至2018年上升52.29万人次，住院病就诊病人次从2017年至2018年上升12.63人次，铜仁地区整体就诊人次呈现恢复性增长，病人流向逐渐趋于合理。县内新农合门诊和住院人均报销金额也出现不同程度上涨，很大程度上减轻了患者就医负担。但由于城镇化水平不断提高和农村进城务工人员不断增加，群众在就诊流向上缺乏约束力，加上基层医疗卫生服务条件不足[16]，导致铜仁地区县内就医的情况仍不容乐观，2018年县外住院率仍旧高达63.07%，离期望目标还有一段距离。

综上所述，铜仁地区全面实施医共体政策一年以来，整合了区域内的医疗资源，医疗费用得到了控制，新农合报销比例上升，基层医疗机构诊疗人次上升，但就医次序不够稳定，县外就医情况依然严重，政策实施效果还需要进一步观察。