脊神经脉冲射频联合腰椎间盘臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效*

王远军， 黄海兰， 李宁怡， 吴文强， 李洪广， 黄春桥， 黎菊， 王林**

(1.贵州医科大学附属白云医院 疼痛科, 贵州 贵阳 550014； 2.贵阳市南明区人民医院 麻醉科, 贵州 贵阳 550002)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见病及多发病[1]，据统计我国每年因LDH就诊的患者达百万以上[2]。外科手术治疗是目前治疗LDH的确切有效方法之一，但具有创伤大、风险高、医疗成本高等特点[3]。微创介入方法是介于保守治疗和开放手术之间的一种治疗手段，具有快速康复、损伤小、费用低等优点[4]。腰椎间盘臭氧消融术是微创介入疗法之一，其原理是通过皮肤穿刺到达椎间盘、注射臭氧，从而化学溶解椎间盘内的蛋白多糖，减轻椎间盘容积以及对周围组织的压迫[5]。脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 是一种先进的治疗慢性疼痛的微创介入方法之一，是由射频仪发射出脉冲射频作用于神经根，通过抑制神经纤维冲动传导或电生理活动、使疼痛信息传递、处理通路的可塑性改变、激活脊髓疼痛感受抑制系统、调控中枢神经系统的疼痛介质水平，从而治疗疼痛[6]。与传统的射频热凝技术相比，PRF 作用于脊神经背根神经节，对一些顽固性疼痛效果确切且副作用少[7]，报道还认为采用综合介入治疗较单一介入方法效果显著[8-9]，但目前脊神经脉冲射频联合腰椎间盘臭氧消融术的研究报道较少。因此，本研究对脊神经脉冲射频联合腰椎间盘臭氧消融术治疗LDH疗效进行了探讨和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年11月-2018年5月LDH患者80例，符合：(1)神经根受累临床症状及体征明显；(2)影像学检查为中央型或侧方型突出；(3)符合以上诊断单个或合并2个椎间盘突出，突出物<椎管管腔50%；(4)保守治疗6个月以上，疗效不佳甚至加重者；(5)数字评价量表(numerical rating scale，NRS)评分≥5分。排除标准：(1)有脊髓、中枢神经病变者；(2)影像学检查椎管狭窄、椎间孔狭窄、椎体滑脱、不稳及突出物游离于椎管内者；(3)椎间盘钙化或是真空征者；(4)合并严重心脑血管疾病、感染、凝血功能异常或因精神、心理因素不能耐受、配合手术者；(5)有臭氧禁忌者，即红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症、甲亢、既往臭氧过敏史；(6)不能配合穿刺，不能完成NRS评分及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分者；(7)无双下肢行走踩棉感，无大小便功能障碍者。80例LDH患者均分为脊神经脉冲射频联合椎间盘臭氧消融术组(治疗组)及椎间盘臭氧消融术组(对照组)；治疗组患者男15例、女25例，年龄24～82岁、平均(59.07±6.73)岁，病程3～122月、平均(32.88±25.23)月；对照组患者男23例、女17例，年龄18～85岁、平均(60.63±10.06)岁，病程4～120月、平均(33.35±23.43)月。各组LDH患者之间年龄、性别、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者入院后完成常规检查、腰椎正侧位片、腰椎CT和MRI检查，明确责任椎间盘，必要时进行选择性神经根阻滞进一步明确责任椎间盘后，行责任椎间盘臭氧消融术[10]。治疗组同对照组，在臭氧消融术结束后立即在责任神经根以及其上下神经根均行腰脊神经脉冲射频[10]：病人俯卧于数字减影血管造影床上，由同一操作者进行穿刺，穿刺神经根为责任神经根及其上下神经根，穿刺到位后插入疼痛射频治疗仪电极(北京北琪医疗科技有限公司，射频温控热凝器R-2000B)50 Hz、0.1V诱发下肢异感，开启脉冲射频模式，予2 Hz、45 V、42 ℃脉冲射频治疗600 s ；术毕再次回抽无异常后，注入1%利多卡因1 mL，术毕拔针，局部按压；观察0.5 h，待生命征平稳后担架送返病房，术后处理同对照组。双侧下肢疼痛患者行单次腰椎间盘臭氧消融术，行一侧脊神经脉冲射频后，3～4 d 后再次行另一侧脊神经脉冲射频。

1.3 观察指标

观察并记录各组患者治疗前及微创介入治疗后第3天、第1个月、第3个月、第6个月时的疼痛程度和腰椎功能变化，由于介入治疗方法在术后第6个月最为稳定[11]，因此选择治疗后第6个月的指标进行最终疗效评价统计。采用NRS测量患者的疼痛程度，由患者根据疼痛感受选择0～10中一个数字表示疼痛程度，0分表示无疼痛，10分表示最剧烈的疼痛[12]；计算疼痛缓解率(%)=[(治疗前NRS值-治疗后时点NRS值)/治疗前NRS值]×100%，疼痛缓解率≥75%为优效，50%～74%为良效，25%～49%为微效，<25%为无效，并将优效和良效合并定义为有效[13]。采用ODI评价患者腰椎功能变化情况，该量表包括10个问题，每个问题0～5分，满分50分，根据实际回答统计最后得分[最后得分=实际回答问题得分/实际回答问题的满分×100%]，分值越高提示腰椎功能障碍越重[14]；观察和记录围手术期患者的生命体征、意识情况、心脑血管意外、全脊麻反应、内脏损伤、神经根损伤及感染等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 NRS评分

治疗后不同时间与治疗前相比，两组LDH患者NRS评分均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后不同时间点两组患者NRS评分均表现为治疗组患者低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组LDH患者治疗前后NRS评分比较(分，Tab.1 Comparison of NRS scores between the two groups before and after treatment

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与对照组同时间比较P<0.05。

2.2 ODI评分

治疗后不同时间点ODI评分与治疗前相比，两组LDH患者ODI评分均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后不同时间点两组患者ODI评分均表现为治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组LDH患者治疗前后ODI评分比较(分，Tab.2 Comparison of ODI scores between the two groups before and after treatment

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与对照组同时间比较，P<0.05。

2.3 治疗后第6个月疗效

治疗组患者术后第6个月的有效率高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组LDH患者最终疗效比较(n，%)Tab.3 Comparison of curative efficiency between the two groups

2.4 治疗后不良反应

治疗组LDH患者治疗后发生不良反应4例，其中1例腰部疼痛加重，3例术中血压升高但术后观察后无异常；对照组LDH患者治疗后发生不良反应3例，均为腰部疼痛，观察2 d后消失；但各组LDH患者治疗后不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.266，P>0.05)。

3 讨论

腰椎间盘臭氧消融术其可能的治疗机制为臭氧注射入椎间盘内能破坏髓核中的蛋白多糖，使髓核变性从而缓解对神经根的压迫[5，15]。腰椎间盘臭氧消融术是一种新的微创介入治疗方法，创伤小[16]。有研究显示，单独使用腰椎间盘臭氧消融术有效率约77.1%，术后疼痛完全消失患者比例约61%[17]。本研究中对照组患者单纯腰椎间盘臭氧消融术后的有效率为67.5%，可能与样本量较小有关。由于仍有部分患者无效，且未查阅到脊神经脉冲射频治疗联合腰椎间盘臭氧消融术治疗LDH的报道。所以近年来，本课题组积极探索采用脊神经脉冲射频联合腰椎间盘臭氧消融术治疗LDH，以求弥补单一微创介入治疗的缺点且发挥各自的优势。单纯腰椎间盘臭氧术疗效尚可，但起效较慢[18]。有研究表明脊神经脉冲射频被广泛地应用于慢性疼痛的治疗，具有起效快、作用持久等特点[19-20]。本研究结果显示，脊神经脉冲射频联合腰椎间盘臭氧消融术治疗LDH，术后第3天和第1个月治疗组患者NRS评分及ODI评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示两种介入方法联用起效快，有效弥补了单纯腰椎间盘突出臭氧消融术起效慢的特点，提高了近期疗效。此外，本研究结果显示，除了术后第3天及第1个月，术后第3个月及第6个月NRS评分及ODI评分均较对照组降低，有效率高于对照组(P<0.05)，提示联合应用这两种介入方法提高了远期疗效。考虑可能的治疗机制是因为 LDH是由于腰椎间盘突出产生各种炎症因子引起化学性神经根炎导致[21]，所以LDH的治疗不仅要解除神经根的机械压迫，还要消除无菌性炎症反应。有研究表明，脊神经脉冲射频术后患鼠与疼痛炎症反应密切相关的小胶质细胞活性明显减弱，从而减少炎症反应，提高了疗效[22]。此外，也可能是因为脊神经脉冲射频增强体内镇痛物质，如内啡肽、P物质的释放缓解疼痛和对因治疗疼痛[23]，与腰椎间盘臭氧消融术形成了叠加，提高了疗效。

脊神经脉冲射频联合腰椎间盘臭氧消融术治疗LDH未见报导，故无相关不良反应的资料。脉冲射频是在连续射频的基础上发展起来的一项治疗慢性疼痛的新技术，与射频热凝相比不毁损神经，副作用小，具有较高的安全性[24]。不良反应发生率明显低于口服药物，目前尚未有严重并发症报道[25]；Meta分析证实腰椎间盘臭氧消融术治疗LDH安全性高，其不良反应的发生率低于0.1%，但未明确统计及列举不良反应的具体表现[26]；王俊军等[27]研究则显示腰椎间盘内推注臭氧过快会导致心率下降。本研究治疗组患者不良反应发生率较对照组差异无统计学意义(P>0.05)，提示脊神经射频联合腰椎间盘臭氧消融术并不增加不良反应的发生率，且两组患者出现的不良反应均为一过性反应，无暂时及长时间的器官功能损害，研究结果显示联合应用并无严重并发症的发生。

综上所述，脊神经脉冲射频治疗联合腰椎间盘臭氧消融术可提高腰椎间盘突出症疗效，且起效快，安全，值得临床推荐。