GnRH拮抗剂方案与激动剂方案在多囊卵巢综合征高反应患者的临床应用比较

黄菊 董梅 黄莉 徐丽清 黄翠玉

广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科（广州511442）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者由于自身内分泌代谢的特殊性和复杂性，在体外受精胚胎移植（in vitro fertilization em-bryo transfer，IVF-ET）/卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm iniection，ICSI）控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）过程中易发生高反应，因此常因预防卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）取消新鲜移植周期而进入冻融周期移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）周期。对于 PCOS高反应患者，选择合适的促排卵方案能在保证良好的卵子数、胚胎数及妊娠结局下有效避免中、重度OHSS的发生。促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotrophin releasing hormone antagonist，GnRH-ant）方 案和促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）长方案各有优势及不足，就我国的研究情况，临床应用的疗效对比多基于新鲜移植周期，在冷冻周期的应用疗效比较仍需进一步探讨。笔者对比了GnRH-ant方案与GnRH-a长方案的新鲜周期的一般情况，以及两种方案中PCOS高反应患者首次行FET的临床结局，希望对PCOS高反应人群在临床个体化治疗方案的选择上提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象回顾性分析广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科2015年1月1日至2017年8月31日PCOS患者行IVF/ICSI的727个周期，其中GnRH-ant方案163个周期，GnRH-a长方案564个周期。纳入标准：（1）女方为PCOS患者（参照鹿特丹标准）；（2）夫妻双方完善检查后确认有IVF/ICSI的适应征；（3）不孕原因为排卵障碍、输卵管因素、盆腔因素、男方或双方因素；（4）促排卵方案为GnRH-ant方案或GnRH-a长方案，均为人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）/艾泽扳机；（5）获卵数＞20个，新鲜周期取消移植。排除标准：（1）采用非上述两种促排卵方案；（2）夫妻双方信息不完整；（3）有严重影响胚胎种植的因素：严重输卵管积水、子宫腺肌症、宫腔粘连、子宫畸形、Ⅲ及Ⅳ期子宫内膜异位症；（4）冻卵周期；（5）PGD/PGS周期。比较两组行FET临床结局。

1.2治疗方案

1.2.1促排方案（1）GnRH-ant方案：在月经周期的第2～3天使用促性腺激素（gonadotropin，Gn）（丽申宝，珠海丽；或普丽康，美国默沙东；或果纳芬，瑞士默克雪兰诺）启动。在Gn刺激4～5 d后根据B超检测卵泡发育和患者激素水平适时调整剂量。在B超测优势卵泡≥12 mm，或雌激素（estrogen，E2）≥ 300 pg/mL，或黄体生成素（luteninizing hormone，LH）≥10 IU/L时，开始每天皮下注射拮抗剂（加尼瑞克，美国默沙东）0.25 mg直至绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日。（2）GnRH-a长方案：在前一次月经的黄体中期注射长效GnRH-a制剂（达菲林，法国益普生，）1.0 mg，当内膜厚度≤5 mm及基础激素值达标后（LH≤5 IU/L，E2≤50 pg/mL，FSH ≤ 5 IU/L，）开始注射Gn 100～ 300 IU启动，实际Gn启动量根据女方年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、卵巢反应性及储备来确定。在使用Gn 4～5 d后根据B超检测卵泡发育和激素水平适时调整用量。直至HCG注射日。扳机、取卵：当至少3个卵泡径线≥17 mm或2个卵泡径线≥18 mm，且至少60%的卵泡≥15 mm时，于当晚注射HCG（丽珠，珠海丽珠）6 000～8 000 IU或重组HCG（艾泽，瑞士默克雪兰诺，）250 μg扳机，35～36 h后取卵。

1.2.2FET方案（1）促排周期：人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）37.5 U促排，根据卵泡生长情况调整剂量，监测排卵，排卵后第4天，移植取卵后第4天胚胎，排卵后第5天，移植囊胚；（2）人工周期：月经不规律或就诊不方便患者，予补佳乐2 mg/次，每天2次，服用7 d后补佳乐，3 mg/次，每天2次，服用7 d至内膜达7 mm以上时予黄体酮转化内膜，内膜转化后4 d移植取卵后第4天胚胎，内膜转化后5 d，移植囊胚。

1.2.3黄体支持使用达芙通（美国雅培）10 mg/次，2次/d，口服，及阴道用药雪诺酮（瑞士默克雪兰诺）90 mg/次，1次/天或黄体酮40 mg/次，1次/d，肌注或达芙通（雅培，美国）10 mg/次，2次/d，口服+安琪坦（法国法杏）400 mg/次，2次/d，阴道用药进行黄体支持直至移植后2周验孕，如果妊娠则继续用药至孕10周。

1.3妊娠确定移植术后2周时测定血β-HCG，若阳性则为生化妊娠，2周后行超声检查，宫内见孕囊，则为宫内妊娠，诊断为临床妊娠。已确定为宫内妊娠，孕28周之前发生的流产，诊断为流产。HCG阳性，宫内未见孕囊，宫外见孕囊或混合回声包块声像，诊断为异位妊娠。妊娠28周后出生活胎为活产，妊娠28周～34周内出生为早产。低出生体质量周期为出生体质量＜2 500 g胎儿数/活产数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布的采用均数±标准差表示，方差齐的计量资料使用两独立样本t检验，方差不齐的计量资料采用Cochran校正的t检验；不服从正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）M（P25～P75）表示，采用Mann-Whitney U检验分析。计数资料用百分率（阳性数/总数）表示，采用χ2检验和Fisher′s确切概率法分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组新鲜周期一般资料比较两组患者的平均年龄、窦卵泡数目（antral follicle count，AFC）、抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、BMI、基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、不孕年限、HCG日E2、中重度OHSS的发生率、成熟卵子率、优胚数差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），GnRH-ant方案组Gn用量、Gn天数、获卵数、成熟卵子数、正常受精率明显低于GnRH-a长方案组（P＜0.05，表1）；GnRH-ant方案组优胚率显著高于GnRH-a长方案组（P＜0.05，表1）。

2.2两组患者FET临床结局比较两组的ET日内膜厚度、临床妊娠率、生化妊娠率、种植率、活产率、流产率、宫外孕率、早产率及低出生体重周期率等差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 两组新鲜周期一般资料比较Tab.1 Basic information of fresh cycles between GnRH-ant protocol and GnRH-a protocol M（P25，P75）

3 讨论

PCOS是妇科最常见的生殖内分泌疾病，在全球育龄女性中的发病率高达7%～11%［1］，主要表现为长时间无排卵、高雄激素血症、代谢综合征而影响生育能力，是排卵障碍性不孕的主要病因。PCOS患者由于卵巢高储备，体内内分泌及代谢情况复杂，在COH过程中易发生高反应，甚至OHSS。众所周知，卵巢高反应通常指患者对常规Gn剂量反应过度，呈现血清高E2水平、过多卵泡募集和发育、类固醇物质异常增高等。目前卵巢高反应在全球并未形成统一共识，大多数文献以HCG日E2＞3 000 pg/mL或＞5 000 pg/mL，或获卵数＞15个来定义卵巢高反应［2-3］。

临床上选择合适的超促排卵方案，对于患者是否出现卵巢高反应，甚至OHSS，超促排卵方案至关重要。GnRH-a长方案因垂体降调节作用，卵泡发育同步性好、妊娠结局良好，临床应用时间长，可借鉴经验多；而GnRH-ant方案因拮抗剂注射后可迅速产生拮抗Gn效应，无垂体的过度抑制，用药简单，所以Gn用量少、Gn天数短、扳机日E2水平低、可降低OHSS的发生率、应用人群广（卵巢高、正常、低反应不同人群）等优势，在我国的临床应用也日趋广泛［4-5］，是近年的研究热点，但由于GnRH-ant方案在我国应用时间尚短，临床经验尚在积累阶段，目前已有报道多为GnRH-ant方案与 GnRH-a长方案基于新鲜周期的临床应用［3，6］，仍需进一步研究。

表2 GnRH-ant方案组与GnRH-a长方案组FET情况比较Tab.2 Clinical outcomes of FET cycles between GnRH-ant protocol and GnRH-a protocol

对预期卵巢高反应人群，控制Gn用量及获卵数至关重要，由于GnRH-ant方案拮抗剂作用时间短，卵泡同步性较GnRH-a长方案差，减少了多卵泡发育的风险。已有报道［7-8］显示，不论在卵巢正常反应人群，卵巢低反应人群，或卵巢高反应人群，GnRH-ant方案的获卵数少于GnRH-a长方案。本研究结果与前期报道相似，GnRH-ant方案不仅Gn用量、Gn天数少于GnRH-a长方案，成熟卵子数也明显低于GnRH-a长方案（P＜0.05，表1）。也印证了在控制获卵数方面，GnRH-ant方案优于GnRH-a长方案。

PCOS患者的内分泌特点为高LH，高雄激素，胰岛素抵抗，在COH过程中更易出现早发的LH峰，对卵子质量、受精情况及胚胎着床情况产生影响，导致妊娠率下降，周期取消率高。GnRH-a长方案能有效抑制垂体，预防早发LH峰，而GnRH-ant对LH仅仅是短暂抑制，所以GnRH-ant方案HCG日LH＞10IU/L的占比明显高于GnRH-a长方案组（P＜0.05，表1），由于两组均取消了新鲜周期移植，未能观察早发LH峰对妊娠结局的影响。成熟卵母细胞的一个重要的功能是具备受精能力，由于GnRH-ant方案卵泡发育的不同步性，成熟卵母细胞数明显低于GnRH-a长方案组，正常受精率也低于GnRH-a长方案（P＜0.05，表1）。但两组的优质胚胎数相比差异无统计学意义，且因可利用卵裂期胚胎数GnRH-ant组少于GnRH-a长方案组，导致GnRH-ant方案组的优质胚胎率显著高于GnRH-a长方案组，提示在PCOS高反应患者中，与GnRH-a长方案组相比，GnRH-ant方案虽然更容易出现早发LH峰，正常受精率会相对更低，可利用卵裂期胚胎数会相对较少，但胚胎质量不比GnRH-a长方案差。

多项研究［7，9］提示 GnRH-ant方案能明显降低OHSS的发生率，是GnRH-ant方案临床应用的一大亮点。本研究中，两组患者均为高反应，获卵数超过20个，两组之间中重度OHSS发生率无显著性差异。究其原因，一方面，由于GnRH-a长方案只能用HCG或者艾泽扳机，为统一基线，纳入的样本两组均未使用GnRH-a扳机，而统一HCG或者艾泽扳机。而HCG可活化LH受体，产生LH峰作用，诱发排卵，刺激卵泡及黄体合成肾素的前体，卵巢局部的肾素-血管紧张素系统通过促进血管生成及毛细血管通透性增加，从而加重OHSS的发生。所以在获卵数＞20个时，使用HCG或者艾泽扳机，与GnRH-a长方案相比，GnRH-ant方案并不能体现降低中重度OHSS的优势。XING等［10］研究表明GnRH-ant方案使用GnRHa扳机，可有效减少中重度OHSS的发生。但GnRHa扳机可能会进一步降低患者的黄体功能，甚至发生扳机不良，影响卵母细胞成熟及临床结局。针对上述问题，有学者提出改良方案-GnRHa联合小剂量HCG的双扳机方案，其研究结果认为既可降低中重度OHSS的发生，不增加黄体支持剂量，并能保证良好的临床结局［11］，有待研究进一步验证。

临床妊娠率及活产率及低出生体重周期率是评判方案优劣的一个重要指标。本研究提示在获卵数＞20个因预防中重度OHSS取消新鲜移植的两种方案（GnRH-ant方案与GnRH-a长方案）的PCOS人群，首次行FET移植，在平均移植胚胎数相似［（1.83 ± 0.34）vs.（1.89 ± 0.30），P＞ 0.05］前提下，临床妊娠率（79.8%vs.75.9%），种植率（64.47%vs.60.86%），活产率（66.90%vs.64.70%）差异均无统计学意义。由于GnRH-a长方案应用时间长，经验丰富，能有效的抑制LH峰，卵泡发育同步性好，且临床结局好（临床妊娠率及活产率高），一直以来被国内多数生殖中心采用。早期的研究也提示GnRH-a长方案的临床结局优于GnRH-ant方案，GROW等［12-13］对正常反应人群应用两种方案进行了比较，研究显示GnRH-ant方案的临床妊娠率较激动剂低，建议对于正常反应人群仍然常规应用GnRH-a长方案，可能是由于GnRH-ant方案影响力子宫内膜的容受性。BAHCECI等［14］比较了新鲜周期GnRH-ant方案（290例）与GnRH-a长方案（329例）的卵裂期胚胎的临床妊娠率和种植率，发现GnRH-ant方案的临床妊娠率及种植率均低于GnRH-a长方案（分别为58.2%vs.68.6%；32.0%vs.42.3%），而FET周期临床妊娠率与种植率无明显差异（分别为52.4%vs.52.2%；23.5%vs.21.4%），推测可能是新鲜周期拮抗剂影响了子宫内膜的容受性，而FET不会影响子宫内膜的同步。谭秀群等［15］的多中心临床对照研究表明PCOS作为高反应潜在人群，在取消新鲜周期移植后行FET，能够显著降低OHSS的发生率，且提高活产率。所以对于COH过程中为预防中重度OHSS取消移植的高反应PCOS人群，全胚冷冻，并行冻融胚胎移植不失为一个好的选择。

由于GnRH拮抗剂上市时间较其他辅助生殖药物晚，在我国临床可借鉴经验比GnRH-a长方案相对少，其在临床上的疗效仍待进一步探索。从本研究数据可知，GnRH-ant方案在减少Gn天数，减少Gn剂量，保证胚胎质量方面疗效显著［3］，即使是获卵数＞20个时，联合FET，胚胎质量及妊娠结局仍不劣于GnRH-a长方案，但如果使用HCG扳机，未能降低中重度OHSS的发生，不能体现拮抗剂应用于高反应人群的优势。本研究不足之处为样本量不足，且冻融胚胎移植方案及黄体支持各有不同，所以对于GnRH-ant方案在临床上的应用仍需进一步探索，特别是不同扳机方案对中重度OHSS的发生率以及对于临床结局的影响值得进一步研究。