腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗老年急性阑尾炎的疗效和费用对比分析

冯少问 叶桃 陈文杰 王会鹏 陆品相 蔡元坤

摘 要 目的：回顧性比较腹腔镜（LA）与开腹（OA）阑尾切除术治疗老年急性阑尾炎患者的效果和综合治疗费用等，进一步探讨LA在老年患者中的应用价值。方法：收集2012年12月至2017年3月收治的老年急性阑尾炎患者243例的一般资料，按手术类型分为腹腔镜手术组（LA组）96例和开腹手术组（OA组）147例。分析两组手术时长、切口大小、手术出血量、术后下床所需时长、肛门排气所需时长、引流所需时长、导尿所需时长、抗生素使用持续时间、止痛针使用比例、住院时间、恢复正常活动时间、30 d内再入院例数、术后并发症、住院费用、患者对于手术的满意度以及再次选择度等。结果：LA组在切口长度、术中出血量、下床时间、术后排气、引流、导尿时间、术后抗生素及止痛药使用时间、住院天数、术后并发症等指标上均优于OA组，差异有统计学意义（P<0.05）。LA组在手术疼痛、住院费用、术后生活质量、术后恢复时间、再次选择满意度评价上高于OA组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：虽然，LA治疗老年急性阑尾炎患者的综合治疗费用较高、手术时间较长，但具有创伤小、恢复快、并发症发生率低、住院时间短、患者满意度高等优点。LA在老年患者中应用安全，是治疗老年急性阑尾炎患者的推荐手术方式。

关键词 急性阑尾炎；阑尾切除术；腹腔镜；老年人

中图分类号：R574.61 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）16-0022-04

Comparative analysis of efficacy and cost of laparoscopic appendectomy and open appendectomy in the treatment of acute appendicitis in the elderly

FENG Shaowen1， YE Tao2， CHEN Wenjie2， WANG Huipeng2， LU Pinxiang1， CAI Yuankun2（1.Department of General Surgery of Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China； 2. Department of General Surgery of the Fifth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To retrospectively compare laparoscopic appendectomy（LA） and open appendectomy（OA） in the treatment of elderly patients with acute appendicitis and the cost of comprehensive treatment and others in order to further explore the application value of LA in elderly patients. Methods： General data of 243 elderly patients with acute appendicitis admitted from December 2012 to March 2017 were collected， and according to the type of surgery， the patients were divided into a laparoscopic appendectomy group（LA group） with 96 cases and an open appendectomy group（OA group） with 147 cases. The length of surgery， the size of the incision， the amount of bleeding in surgery， the length of time required to get out of bed after surgery， the length of time required for anal exhaust， the length of time required for drainage， the length of time required for catheterization， the duration of antibiotic use， proportion of analgesic needles used， hospitalization time， time to resume normal activity， number of re-admissions within 30 days， postoperative complications， hospitalization costs， patient satisfaction with surgery， and degree of reselection were analyzed. Results： The LA group was superior to the OA group in terms of incision length， intraoperative bleeding volume， time to get out of bed， postoperative exhaust， drainage， catheterization time， postoperative antibiotic and analgesic use time， hospitalization days and postoperative complications， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The LA group was higher than the OA group in terms of operation pain， hospitalization expenses， quality of life after operation， recovery time after operation and satisfaction evaluation of re-selection， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion； Although the comprehensive treatment of LA for elderly patients with acute appendicitis is expensive and the operation time is long， it has the advantages of small trauma， quick recovery， low incidence of complications， short hospitalization time and high patient satisfaction. LA is safe for use in elderly patients and is the recommended surgical procedure for the treatment of elderly patients with acute appendicitis.

KEY WORDS acute appendicitis； appendectomy； laparoscope； elderly people

急性阑尾炎是诱发急性腹痛并需外科治疗的常见病之一，随着社会经济的不断增长和医学进步，老年人的预期寿命不断延长，老年急性阑尾炎的发病率也不断增加，其中60岁及以上患者占总数的1/10[1-2]。在国内，高龄人群的急性阑尾炎发病率为2%～4%[3]。一般急性阑尾炎的外科治疗常采用开腹手术方式，但是LA阑尾切除术自从Semm[4]在20世纪末引入后就应用于儿童和特定成年人中。目前，有关急性阑尾炎的文献大多聚焦于阑尾的生理功能、症状或疾病诊断，少有临床治疗老年患者的评估[5-7]。虽然，对于高龄患者，LA阑尾切除术是相对安全和高效的手术方法[8]，但因二氧化碳（CO2）气腹会使呼吸系统出现不同程度的改变，且老年患者耐受性低于中青年患者，因此手术危险度也更高[9]。由于针对高龄患者的手术诊治方式的选择还存在争论，本文对LA和OA的临床疗效和治疗费用进行对比分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年12月至2017年3月复旦大学附属上海市第五人民医院普外科收治的老年急性阑尾炎患者243例，均有典型症状和体征，实验室和影像学检查支持急性阑尾炎诊断。采用病例对照研究，根据手术方式不同分为LA组96例和OA组147例。LA组中男性39例，女性57例，平均年龄（65.70±5.14）岁；OA组中男性59例，女性88例，平均年龄（67.15±6.98）岁，两组一般资料包括白细胞计数、麻醉风险评分表（ASA评分表）、病理分型、合并症等相比差异均无统计学意义（P>0.05）。排除：（1）全身凝血功能异常及其他系统严重合并症，有明确手术禁忌证者；（2）需同时进行其他手术的急性阑尾炎；（3）LA中转OA者；（4）既往有下腹部手术史者。

1.2 手术方法

LA组：患者取平卧位，全麻后常规行消毒铺巾；取脐下缘纵切口长约1 cm，Trocar穿刺后构建CO2气腹，置入腹腔镜，探查腹腔。然后依次行右下腹麦氏点及相应对侧切口，分别长约0.5 cm和1 cm，Trocar穿刺后分别置入弹簧钳、分离钳。按序探查腹腔，清洗脓液，沿结肠带寻找发现阑尾。用超声刀切离、解剖阑尾系膜，于阑尾根部放置hemolok夹，切断该部位，残端不做包埋并用超声刀灼烧。使用标本袋取出阑尾并用可吸收的丝线对切口进行缝合。

OA组：患者取平卧位，腰麻或全麻后常规行消毒铺巾；右下腹麦氏切口，长约5 cm，术中视情况选择切口大小，必要时延长手术切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，止血钳依次交替分开腹内斜肌和腹横肌到达腹膜。寻找阑尾，充分暴露阑尾根部，分束分开并结扎、离断阑尾系膜，阑尾根部丝线结扎阑尾，距离阑尾根部0.5 cm左右荷包缝合，阑尾残端包埋，如果包埋不满意，可以再行浆肌层“8”字缝合，加固残端。

所有手术均由主治医师完成，两组外科医师均具备丰富的LA和OA操作经验。记录两组手术时间（从切开皮肤进行计时到缝合截止，以min计）、切口大小（切开皮肤的总大小，以cm计）、术中出血量（手术时期所出的全部血量，以ml计）、下床所需时长、导尿所需时长、排气所需时长、术后抗生素使用时间（从术后开始计时至停用抗生素为止）、止痛药使用人数、术后引流时间（术后放置腹腔引流管开始记录到拔管为止停止记录）、术后并发症发生率（术后出现呕吐、切口发生感染，麻痹性肠梗阻，切口裂开、腹腔膿肿、腹腔积血等的比例）、住院天数、恢复正常活动天数和住院费用。通过门诊随访、信件、电子通讯以及互联网等方式随访患者对于手术的满意度以及再次选择度。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术及术后各指标比较

LA组的手术时间、切口长度和术中出血量均优于OA组（P<0.05，表1）。LA组患者术后下床所需时长、术后排气所需时长、术后引流所需时长、术后导尿所需时长及抗生素术后持续使用时间均短于OA组（P<0.05，表1）。在住院期间，LA组有52.1%（50/96）的患者使用了止痛药，OA组则高达83%（122/147），组间差异有统计学意义（P<0.001）。LA组患者平均住院时间时间为（5.26±2.21）d，短于OA组的（7.05±3.58）d，组间差异有统计学意义（P<0.001）。出院后，LA组患者从手术到恢复正常活动为（11.23±2.98）d，OA组则需要（17.45±5.40）d，组间差异有统计学意义（P<0.001）。LA组患者在术后30 d内无人再次入院，OA组则有2例因腹腔脓肿和切口感染再次入院，组间差异有统计学意义（P<0.001）。

2.2 两组术后并发症比较

从表2可见，两组主要并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05），但次要并发症差异有统计学意义（P=0.049）。两组患者无一例术后死亡，均治愈出院。

2.3 两组住院费用比较

LA组在器械、手术、麻醉、总费用方面均高于OA组，组间差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.4 术后患者满意度评价比较

LA组共回访到患者72例，失访率25%；OA组回访患者115例，失访率21.8%。两组患者均对手术总体表示满意，在总体和住院时间满意度方面组间差异无统计学意义（P>0.05，表4）。在手术疼痛、住院费用、术后生活质量、术后恢复时间、再次选择满意度上，LA组高于OA组（P<0.05，表4）。

3 讨论

在解剖学上，老年阑尾炎患者的阑尾出现萎缩、淋巴比例下降和阑尾腔比较小，并且因为动脉出现硬化，机体本身的抵抗力低于青中年患者，更容易发生阑尾缺血甚至穿孔的情况[10]，而抵抗力下降会让患者出现轻度发热和白细胞增加等临床表现[11-12]。有学者认为传统OA手术切口仅3～5 cm，手术创伤低，无需予以腹腔镜手术，可是在现实操作中，尤其是针对老年肥胖患者以及阑尾位置较为隐蔽者，探寻难度较大时一般需要延长切口，而小切口提供的视野较小，手术难度提升。而LA在此方面很大程度的克服了传统OA手术的弊处，不仅切口较小，而且视野较为开阔，能够充分的探查腹腔，寻找腔内其他病灶，同时在此基础上展开相应的治疗，进而提高了此病的诊断率及治愈率。

本次研究显示，LA组的手术时间长于OA组，与文献报道一致[13]。但是，亦有文献报道在老年急性阑尾炎患者中，LA阑尾切除术的平均手术时间低于OA阑尾切除术[14]。笔者认为手术时间的长短与术者手术操作的熟練程度以及阑尾附近的复杂程度之间有密切联系，LA相较于OA手术时间较长可能与术者手术操作不熟练、腹腔镜器械入腹放置时间较长有关，LA与OA手术时间相仿或者较OA时间较短，考虑的可能原因是超声刀的应用缩短了处理阑尾系膜的时间以及万一出现阑尾相关并发症，LA手术可以更快速的处理腹腔脓肿和炎性渗出物。

手术过程中的出血量往往影响患者手术后的恢复。由于LA术中应用Trocar，腹壁出血概率较低，在处理系膜时采用生物夹或钛夹，出血量极低，故LA术对患者的创伤更小。

本研究结果显示，LA组患者术后各项指标的恢复水平均优于OA组，与LA术中精细的手术操作对肠道造成的影响较小相关。虽然，LA和OA患者在出院后恢复正常活动方面差异无统计学意义，但因为对于恢复正常活动的定义有所不同，故对这一结论仍有争议。本研究将老年患者恢复正常生活起居作为终点[15-17]，LA组恢复时间明显少于OA组，与Hellberg等[18]和其他文献报道[19-20]一致。

经济因素也是手术方式选择上重要因素之一，有文献报道LA获得大众认可，但费用较高，且OA治疗的成本-效果最好[21]。有文献报道与OA相比，LA的治疗费用较高，但总体费用无明显差异[22]。本研究显示，LA组的住院总费用、器械费用、手术费用、麻醉费用明显高于OA组，且差异有统计学意义。分析原因主要是由于LA手术器械价格较高，术者要予以严苛的专业训练才能顺利完成此类手术，同时LA需进行全身麻醉，麻醉费用同样高于OA等。笔者认为，虽然LA术治疗费用较高，但患者住院时间缩短及护理要求减少也可减少部分费用，对此类患者的综合治疗费用分析可能还需要更多的样本进行随机对照研究。

在术后并发症方面，术后腹腔内脓肿的发生是危及生命的严重并发症。在本研究中，LA组无腹腔脓肿和腹腔积血病例，与OA组差异无统计学意义，原因可能是LA组术中吸除渗液渗血彻底以及手术医师具有丰富娴熟的LA阑尾切除操作技术。虽然，切口感染本身并不会危及生命，但在术后早期会严重影响患者生活质量以及延长恢复时间，本研究中LA组的切口感染发生率低于OA组，因为LA组切口小于OA组，减少了切口感染的可能性以及LA在阑尾切除时使用标本袋从Trocar孔拖出，避免了与切口直接接触，从而也减少了切口感染的机会。

随着老年人口的增加，老年患者急性阑尾炎发病率也在日渐升高。LA在治疗老年急性阑尾炎患者中应用广泛，因为其更小的手术瘢痕、更轻的术后疼痛、更短的肠道功能恢复时间、术后更快的恢复正常生活、几乎没有切口感染以及更广阔的手术视野，被普遍认为优于OA。另外，LA并不会导致老年患者基础疾病恶化、术后并发症增多以及死亡率升高，且随访患者的主观满意度也较高。综上所述，LA治疗老年急性阑尾炎患者虽然综合治疗费用较高、手术时间较长，但具有创伤小，恢复快，并发症发生率低，住院时间短，患者满意度高等优点，在老年患者中应用安全，是治疗老年急性阑尾炎患者的推荐手术方式。

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