碎裂QRS波对肥厚型心肌病伴心房颤动患者导管消融术后复发的预测价值

李邦合 万海伟 董鹏 李伟 颜平

[摘要] 目的 探討碎裂QRS波对肥厚型心肌病伴心房颤动（以下简称“房颤”）患者导管消融术后的复发的预测价值。 方法 选取2016年2月～2018年2月于航空总医院接受导管消融术治疗的肥厚型心肌病伴房颤患者95例作为研究对象。按照术后是否复发将所有患者分为复发组（45例）与未复发组（50例）。分别比较两组患者一般资料、心功能相关指标水平、手术时间、透视时间、碎裂QRS波以及校正QT间期（QTc）情况，并进行多因素Logisitic回归分析。 结果 两组年龄、性别、阵发性房颤患者占比以及房颤病程比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。复发组左心房内径大于未复发组，差异有统计学意义（P < 0.01）。复发组碎裂QRS波患者占比、QTc水平均高于未复发组，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。多因素Logisitic回归分析发现，碎裂QRS波、QTc均是肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发的危险因素（均P < 0.01）。 结论 碎裂QRS波与QTc对肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后的复发的预测价值较高，值得临床应用。

[关键词] 肥厚型心肌病;心房颤动;导管消融术;碎裂QRS波;复发

[中图分类号] R541.75;R542.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（c）-0181-04

Predictive value of fragmented QRS wave for recurrence after catheter ablation in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation

LI Banghe1   WAN Haiwei2   DONG Peng1   LI Wei1   YAN Ping1

1.The Second Department of Cardiology， Aviation General Hospital， Beijing   100012， China; 2.Department of Cardiovascular Internal Medicine， the Third Medical Center of PLA General Hospital， Beijing   100012， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of fragmented QRS wave for recurrence in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation after catheter ablation. Methods A total of 95 patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation who underwent catheter ablation at the Aviation General Hospital from February 2016 to February 2018 were enrolled. All patients were divided into recurrent group （45 cases） and non-recurrence group （50 cases） according to whether there was recurrence after operation. The general data， levels of cardiac function related index， operation time， fluoroscopy time， fragmentation QRS wave and corrected QT interval （QTc） were compared between the two groups， and multivariate Logisitic regression analysis was performed. Results There were no significant differences in the age， gender， paroxysmal atrial fibrillation and atrial fibrillation between the two groups （all P > 0.05）. The left atrial diameter of the recurrent group was greater than that of the non-recurrent group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.05）. The proportion of patients with fragmentation QRS wave and the QTc level in the recurrent group were higher than those in the non-recurrent group， the differences were highly statistically significant （all P < 0.01）. Multivariate Logisitic regression analysis found that both fragmentation QRS wave and QTc were risk factors for recurrence after catheter ablation in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation （all P < 0.01）. Conclusion Fragmentation of QRS and QTc have high predictive value for recurrence after catheter ablation in patients with hypertrophic cardiomyopathy and atrial fibrillation. It is worthy of clinical application.

[Key words] Hypertrophic cardiomyopathy; Atrial fibrillation; Catheter ablation; Fragmented QRS wave; Recurrence

肥厚型心肌病属于临床上较为常见的心血管疾病之一，而心房颤动（以下简称“房颤”）是肥厚型心肌病患者最为常见的一种心律失常，亦是导致患者病情加重以及影响预后的主要原因之一[1]。目前，临床上广泛采用胺碘酮、多非利特等药物转复房颤心率以及维持窦性心律，但其在肥厚型心肌病伴房颤患者中的治疗效果并不十分理想，甚至存在禁忌[2]。随着医疗水平的不断提高，导管消融术作为一种新的房颤治疗手段开始被应用于临床，且其治疗后具有较佳的短、中期预后，但仍存在较高的房颤远期复发率，这已成为临床上研究的热点问题之一。有研究[3]显示，碎裂QRS波的波形异常可能与房颤的发生具有一定关联。国内对于肥厚型心肌病患者进行房颤导管消融术后心律失常复发的危险因素研究鲜有报道[4]。鉴于此，本研究探讨了碎裂QRS波对肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后的复发的预测价值，旨在为肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发寻找一种有效的预测指标，从而为其临床防治提供指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2018年2月于航空总医院（以下简称“我院”）接受导管消融术治疗的肥厚型心肌病伴房颤患者95例作为研究对象。其中男62例，女33例;年龄32～78岁，平均（54.20±10.33）岁;房颤病程1～14年，平均（7.10±3.22）年;房颤类型：阵发性房颤58例，持续性房颤37例。术后随访12个月，将所有患者按照随访是否复发分为复发组（45例）与未复发组（50例）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①符合2014年《欧洲心脏病学会肥厚型心肌病诊断与治疗指南》[5]中相关诊断标准，且经心脏超声或核磁共振以及左心室造影检查等确诊为肥厚型心肌病;②存在明显的房颤，且符合2010年《欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要》[6]中对阵发性房颤和持续性房颤的有关诊断标准;③存在导管消融术的指征;④入院前未接受相关治疗;⑤临床病理资料完整。排除标准：①合并心脏瓣膜病或先天性心脏病者;②伴有长期高血压与左心室对称性肥厚者;③心电图QRS>120 ms;④心电图显示左束支或右束支存在传导阻滞者;⑤合并其他可能导致左心室肥厚的疾病者;⑥存在交流沟通障碍或精神疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集资料  由我院专业医生对所有患者的一般资料进行调查、统计，主要包括年龄、性别、房颤类型以及颤动病程等。

1.2.2 超声检查  所有患者均接受经胸超声心动图检查，采用美国Philips pq7c型彩色多普勒超声显像仪进行，探头为s5-1，探头频率为2.0～3.5 MHz。检查前要求患者平卧或左侧卧，平静呼吸，常规超声心动图多切面测定左室射血分数、最大左心室壁厚度、左心室舒张末期内径及左心房内径。

1.2.3 心电图监测  所有患者入院后均予以12导联心电图监测，同步记录术前12导联常规体表心电图，纸速为25 mm/s，由我院2名经验丰富的血管内科医师在盲态下选取T波最清晰的V2或V3导联进行QT间期测量。共测量符合条件的3个心动周期的QT间期，取平均值，并根据Bazett公式校正QT间期（QTc）。

1.3 观察指标

分别比较两组患者一般资料、心功能相关指标水平、手术时间、透视时间、碎裂QRS波及QTc情况。

1.4 评价标准

碎裂QRS波诊断标准[7]：①伴或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波;②QRS波呈多相波或三相波;③除外完全性或不完全性束支传导阻滞和室内传导阻滞;④QRS波时限普遍<120 ms;⑤三相或多相碎裂QRS波常出现于冠状动脉供血区域所对应的≥2个的导联;⑥同一名患者同次心电图的不同导联，碎裂QRS波可表現为不同形态。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发与各项因素的影响关系分析采用多因素Logisitic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、阵发性房颤患者占比以及房颤病程比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表1。

2.2 两组各项心功能指标水平比较

复发组左心房内径大于未复发组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组其他心功能指标水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组手术时间、透视时间、碎裂QRS波及QTc情况比较

复发组碎裂QRS波患者占比、QTc水平均高于未复发组，差异有高度统计学意义（均P < 0.01），两组手术时间、透析时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发的多因素Logisitic回归分析

建立非条件Logistic回归模型，以本研究两组患者资料为样本，以肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发状况为因变量，赋值：复发=1，未复发=0。以上述单因素分析中差异有统计学意义的指标或因素为自变量，并选择左心房内径等4个指标作为自变量。其中除碎裂QRS波指标外，其他资料均为连续变量，按对应指标的两组总均值进行分段（分层），转化成分类变量，以提高统计效率使回归结果清晰。各变量赋值如下：①左心房内径：≥45 mm=1，< 45 mm=0;②手术时间：≥150 min=1，<150 min=0。

回归过程采用后退法以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示，碎裂QRS波、QTc（≥450 ms，450 ms为两组QTc的总均值）均是肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发的危险影响因素（OR > 1，P < 0.01）。见表4。

3 讨论

有研究[8-10]显示，肥厚型心肌病合并房颤患者的心力衰竭以及缺血性脑卒中的发生风险明显升高，从而易对患者的生活质量造成严重影响，甚至威胁生命健康安全。目前，临床上肥厚型心肌病伴房颤患者的主要治疗方式包括药物治疗和手术治疗，其中药物治疗效果并不十分理想，存在一定的局限性。而导管消融术虽然能有效提高患者临床治疗效果，但患者术后复发风險较高[11-12]。因此，对肥厚型心肌病合并房颤患者导管消融术后复发的相关影响因素进行研究显得尤为重要。肥厚型心肌病患者的心肌增厚、心肌缺血量增加以及室壁张力升高均会导致肥厚区域的心肌局部供血相对缺乏，加之部分患者存在肥厚区域内肌间冠状动脉病变，从而导致心肌缺血坏死和纤维化/瘢痕形成。而上述瘢痕区域存在被纤维组织包绕的存活心肌，且部分心肌仍可发挥除极作用，但因受缺血的影响，其传导受到一定程度的阻滞，进一步使得心室内电活动不同步，最终在心电图上表现为碎裂QRS波[13-15]。且越来越多的研究[16-17]发现肥厚型心肌病合并房颤患者存在明显的QTc改变，其不仅与患者的基因型相关，同时与炎症负荷存在密切相关，其可能成为预测患者导管消融术后复发房颤的潜在指标。

本研究发现，两组患者年龄、性别、阵发性房颤患者占比及房颤病程比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。而研究[18-19]显示，性别是肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发的影响因素。导致上述研究结果不一致的原因可能与样本量不足有关。因此，在今后的研究中应增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据。此外，本研究发现，复发组左心房内径大于未复发组，提示随着左心房内径的不断增加，肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发的风险随之升高。原因可能是左心房内径更长的患者心肌重构的程度相对较大，加重了心脏发生器质型病变的概率。然而，关于左心房内径是否是患者复发的独立预测因素尚且存在一定的争议，需进行更深入研究[20]。另外，复发组碎裂QRS波患者占比、QTc水平均高于未复发组，提示了碎裂QRS波、QTc与肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发存在密切相关，两者均增加了患者术后复发的风险。分析原因，笔者认为碎裂QRS波可反映心室内的传导延迟，是反映心室肌纤维化的有效指标。此外，12导联心电图上出现碎裂QRS波的导联数量和钆对比剂的程度独立相关，因此其可反映和心室及纤维化平行进展的心房肌纤维化情况[21]。而QTc延长会导致室性早搏，从而可能使得房室收缩不同步，进一步引发左房压升高，继而导致房颤的复发。与此同时，QTc延长会增加室性心律失常发生的风险，从而可能导致心房肌不规则的除极，长此以往，可导致心房肌电重构，进一步使得房颤阈值下降，增加房颤复发的风险。本研究进一步进行多因素Logisitic回归分析，发现碎裂QRS波、QTc均是肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后复发的危险因素。提示在临床工作中可通过联合检测接受导管消融术的肥厚型心肌病伴房颤患者上述两项指标情况，从而有效预测患者术后复发情况。

综上所述，联合检测碎裂QRS波与QTc情况，可有效对肥厚型心肌病伴房颤患者导管消融术后的复发进行预测，从而为临床防治提供指导作用，值得临床重点关注。

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