孕中期FSG及HbA1c与妊娠期糖尿病的关系研究

项兰兰，朱怡恬，丁文艳，徐宜清，陈亚军，曾 玉

(南京医科大学附属妇产医院检验科，江苏南京 210003)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，是孕期常见的一种内分泌代谢紊乱性疾病。参照国际糖尿病和妊娠研究协会制定的诊断标准，一项来自40个国家、225个参与机构的孕妇队列研究结果显示GDM的发病率高达17.8%，且GDM对于孕妇和胎儿可造成不同程度的近期或远期不良影响[1]。随着生活条件的改善，GDM的发生率在我国也不断增加，人们对GDM发病、不良母婴结局以及高危因素干预的关注日益增加。本文通过严格纳入研究人群，分析GDM孕妇一般情况、妊娠合并症与并发症以及母婴结局情况，分析孕妇中孕期建卡时空腹血糖(FSG)和糖化血红蛋白A1c(HbA1c)水平并评估这两个指标单独检测和联合检测在诊断GDM中的应用价值，旨在为孕期保健及GDM的早期发现、诊断、干预和治疗提供有益的指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2018年4月1-30日在南京市妇幼保健院住院并分娩的孕妇资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)临床资料完整；(2)年龄大于18岁；(3)孕期在本院行产前保健；(4)胎龄符合孕周；(5)妊娠前无糖尿病、肝病、肾病、高血压、冠心病、结缔组织病、多囊卵巢综合征等病史；(6)单胎活产。根据上述纳入标准共筛选出纳入研究的孕妇1 750例，其中诊断为GDM的孕妇525例(GDM组)，非GDM孕妇1 225例(非GDM组)。GDM组孕妇年龄21～43岁，平均(30.91±4.13)岁，分娩时孕周33～42周，平均(39.34±1.16)周；非GDM组孕妇年龄19～44岁，平均(29.66±3.87)岁，分娩时孕周32～42周，平均(39.50±1.21)周。独立样本t检验结果显示，GDM组孕妇年龄和分娩时孕周分别大于和短于非GDM组孕妇，差异均有统计学意义(t=5.921，P<0.001；t=2.374，P=0.018)。通过查询产检档案，获取两组孕妇妊娠合并症与并发症、分娩方式及产时状况、新生儿体质量及异常状况等。

1.2仪器与试剂 主要检测仪器包括贝克曼公司AU5800全自动生化分析仪和日本ARKRAY公司ADAMSTM A1c HA-8180型全自动糖化血红蛋白分析仪。FSG、果糖胺(FRU)和HbA1c测定试剂盒分别购于贝克曼公司、宁波瑞源生物科技有限公司和爱科来国际贸易有限公司。FSG和FRU质控品购自贝克曼公司，HbA1c质控购自Randox公司。

1.3方法 按照标准操作规程，所有纳入研究者均在孕24～28周建卡时进行生化检测，检测前3 d禁止高脂饮食，保持正常活动和饮食，抽取空腹静脉血5 mL于干燥试管，2 h内3 000 r/min离心5min收集血清，采用贝克曼AU5800型全自动生化分析仪检测FSG和FRU；同时抽取静脉血2 mL于EDTA-K2抗凝管，用ADAMSTM A1c HA-8180全自动糖化血红蛋白分析仪检测HbA1c。FSG、FRU和HbA1c检测分别采用己糖激酶法、四氮唑蓝法和高效液相色谱分析法。

1.4质量控制 样品分析前，仪器用试剂配套校准品进行校正，分析过程中使用低、中、高三种不同浓度质控品进行质量控制。在同一条件下，由专业的检验技师进行所有操作。

1.5诊断标准 参照我国2014年GDM诊断标准[2]：孕24～28周孕妇禁食8 h以上，行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，空腹、服糖后1 h和2 h的血糖水平的临界值分别为5.1、10.0和8.5 mmol/L(92、180和153 mg/dL)，其中任何一项血糖水平达到或超过上述标准即可诊断为GDM。前置胎盘、胎膜早破、早产等诊断标准参照《妇产科学》第8版。

2 结果

2.1两组孕妇妊娠合并症与并发症比较 本研究共纳入研究1 750例孕妇，其中诊断为GDM的孕妇525例，GDM发生率高达30.0%。GDM组孕妇妊娠合并桥本氏病、妊娠期高血压、高脂血症的发生率均高于非GDM组孕妇，差异有统计学意义(χ2=5.792、13.064、4.420，P<0.05)；GDM组孕妇妊娠期贫血发生率低于非GDM组，差异有统计学意义(χ2=6.803，P<0.05)；GDM组孕妇妊娠期亚临床甲状腺功能减退、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进及前置胎盘的发生率与非GDM组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组孕妇和新生儿异常情况比较 1 750例孕妇中高龄(≥35岁)孕妇共计258例，占14.74%(258/1 750)。与非GDM组相比，GDM组的高龄、高龄初产比例均显著增加(P<0.05)，GDM组新生儿出生体质量显著高于非GDM组(P<0.05)，但Apgar评分(1 min和5 min)两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。GDM组孕妇剖宫产率和产后出血发生率均显著高于非GDM组(χ2=17.165、5.052，P<0.05)，但孕妇胎膜早破和早产发生率与非GDM组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。GDM组巨大儿发生率高于非GDM组(χ2=18.539，P<0.05)，但低出生体质量儿、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫发生率与非GDM组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组孕妇妊娠合并症与并发症发生率的比较[n(%)]

表2 两组孕妇和新生儿异常情况比较

表3 两组孕妇孕中期FSG、FRU和HbA1c水平比较

2.3两组孕妇孕中期FSG、FRU和HbA1c水平比较 孕24～28周建卡时，GDM组FSG和HbA1c水平均显著高于非GDM组孕妇(P<0.05)；而FRU水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。进一步分析FSG、HbA1c及两者联合检测在GDM诊断中的灵敏度、特异度及曲线下面积(AUC)，结果显示，FSG和HbA1c联合检测AUC最大且达到了0.829，灵敏度和特异度分别为72.4%和79.6%，均大于70.0%，见表4和图1。

表4 FSG、HbA1c单独及联合检测在GDM诊断中的价值

2.4按孕中期HbA1c水平分组比较妊娠期合并症和母婴结局 将纳入研究的孕妇按HbA1c水平进行分组，妊娠期高血压的发生率(χ2=22.099，P<0.001)、孕妇年龄(χ2=39.719，P<0.001)、高龄初产孕妇所占比率(χ2=9.806，P=0.020)以及剖宫产率(χ2=19.795，P<0.001)均随着HbA1c的增加而增加，见表5。

表5 孕中期HbA1c水平按百分位数分组比较妊娠期合并症和母婴结局

图1 GDM诊断中FSG和HbA1c联合检测的ROC曲线

3 讨论

GDM是常见的妊娠并发症，西方人群中的发病率为7.6%[3]，大约20～50%的GDM孕妇在孕后10年之内进展成2型糖尿病[4]。近年来GDM患者呈现增多的趋势[5]，已经成为全球关注的公共卫生问题。在我国，随着经济社会的快速发展，越来越多的女性因生活工作压力不断增大而选择晚婚晚育，女性平均分娩年龄不断增高，导致高龄初产(≥35岁)孕妇比例不断增多；另一方面，随着二孩政策的实施，很多女性妊娠年龄超过40岁，甚至少数达45岁及以上。本研究表明，本院分娩的高龄孕妇比例高达14.74%，与邹晓萍等[6]天津地区研究报道的17.15%接近。另外，本研究结果显示GDM孕妇年龄显著高于非GDM孕妇，充分说明了年龄是GDM的重要危险因素[5,7]。2013年全国13家医院17 186例孕妇数据显示，GDM发病率已达17.5%[8]。本院此次调查GDM发病率为30.0%，高于全国水平，这一方面可能是由于调查的时间节点不同，另一方面是由于南京地处我国东部发达省份，而本院地处城市中心地段，就诊人群多为生活条件较好、生育年龄较大的人群。因此更应加强此类人群的孕期管理和宣教。

GDM对母儿影响极大，且近、远期并发症和合并症发生率较高。GDM孕妇易出现妊娠期高血压、羊水过多、剖宫产率增高、产后出血、胎儿窘迫、早产及巨大儿出生率增高等[9-10]。本研究中GDM组孕妇妊娠期高血压、妊娠合并高脂血症、产后出血发生率及剖宫产率均显著高于非GDM组孕妇。可能的原因：高血糖可导致小血管内皮细胞受损，广泛的微血管病变，体内血管内壁弹性减弱，供血不足，产妇的血管出现痉挛及妊娠期高血压综合征；糖脂代谢异常相伴而生，高血糖引起胰岛素在体内分泌旺盛，导致脂肪酶分泌过少和脂肪酸酯化增多进而引发妊娠合并高脂血症；GDM孕妇年龄相对较大，身体机能(如子宫肌层收缩能力、骨盆关节扩展能力)有所下降，以上多种因素增加了巨大儿出生率、剖宫产率和产后出血发生率[9]。本研究显示，其他妊娠合并症和新生儿异常情况，如胎膜早破、早产、低出生体质量儿、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫发生率，两组间比较差异均无统计学意义，与之前的报道存在一定差异，分析原因，可能是由于本院为三级甲等专科医院，近年来开展了孕前饮食和运动综合管理模式治疗GDM，通过系统管理后，部分不良母婴妊娠结局在一定程度上有所改善。

目前诊断GDM的“金标准”是75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。但由于OGTT花费时间长且孕妇不适反应较重，有些孕妇无法完全服下足量的葡萄糖粉或服用后呕吐导致血糖检测结果不准确，因此OGTT应用于GDM诊断并不完美，且易发生GDM漏筛[11]。HbA1c具有如下优点：反映人体近3个月左右的平均血糖水平，个体变异率小，日间差<2%；血中浓度在取血后保持相对稳定；不受急性(应激反应、疾病相关)血糖波动的影响；无需空腹或特定时间取血，检测更便捷[13]。本研究结果显示，在孕24～28周时GDM组孕妇FSG和HbA1c显著高于非GDM组孕妇，这与车荣华等[12]和吴红丽等[13]的研究结果相似，提示中孕期较高水平的FSG和HbA1c水平与GDM的发生相关。本研究还显示，联合FSG和HbA1c诊断GDM的AUC达到了0.829，较单一指标诊断的灵敏度和特异度均有不同程度的提高，分别达到了72.4%和79.6%。这说明联合FSG和HbA1c作为GDM的筛查手段是可行的。本研究按HbA1c水平分组进行比较，进一步说明了HbA1c升高与妊娠期并发症和不良母婴结局密切相关。此外，FSG和HbA1c检测快捷、简单，标本量需求少，不易受其他因素干扰，为中孕期常规产检项目，不增加孕妇的额外检查费用，各级医院均能完成，表明联合预测方法具有良好的临床推广价值及应用前景。但本研究为回顾性研究，样本来源于同一家医院，因此所得结论还需要进一步的前瞻性研究来验证。

4 结论

从临床工作方面，提高育龄妇女对GDM的认识，全面了解GDM的高危因素，早期发现高危人群以改善妊娠结局；从实验室检测方面，联合检测FSG和HbA1c对GDM诊断有较高的灵敏度和特异度。这两方面的工作对降低GDM的发病率，早期诊断并干预GDM，改善妊娠结局以及达到优生优育的目标均有十分重要的意义。