混合痔行选择性痔上黏膜切除术治疗的手术技巧及预后情况研究

李崇彪　贾雄　黄梅　朱增威　彭柳花

【摘要】 目的：研究混合痔行選择性痔上黏膜切除术（TST）治疗的手术技巧及预后情况。方法：选择混合痔患者作为本次研究对象，并采用“电脑随机法”将60例混合痔患者进行分组，观察组实施TST治疗，对照组实施吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）治疗，分析两组治疗效果、手术指标、疼痛评分、直肠肛门测压指标及并发症情况。结果：观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）。观察组术中出血量少于对照组，住院时间、术后恢复时间均短于对照组（P<0.05）。观察组术后1 d、第1次排便、术后1周疼痛评分均低于对照组（P<0.05）。观察组肛管静息压低于对照组，肛管高压带长度短于对照组（P<0.05）;两组肛管最大收缩压、直肠静息压相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：混合痔行TST治疗具有显著效果，需充分应用手术技巧，能够使患者预后得以改善，降低并发症风险，值得研究。

【关键词】 混合痔; 选择性痔上黏膜切除术; 治疗; 手术技巧; 预后

Study on Surgical Techniques and Prognosis of Mixed Hemorrhoids Treated with Tissue Slecting Therapy Stapler/LI Chongbiao，JIA Xiong，HUANG Mei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-148

【Abstract】 Objective：To study the surgical technique and prognosis of tissue slecting therapy stapler（TST）for mixed hemorrhoids.Method：Patients with mixed hemorrhoids were selected as the objects，and 60 patients with mixed hemorrhoids were divided into two groups by computer random method，the observation group was given TST treatment，the control group was given precedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）.The treatment effects，surgical indicators，pain scores，rectal and anal pressure indicators and complications of two groups were analyzed.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.The intraoperative blood loss，length of stay and postoperative recovery time of the observation group were shorter than those of the control group（P<0.05）.The pain scores at 1 d after surgery，the first bowel movement and 1 week after surgery of the observation group were all lower than those of the control group（P<0.05）.The anal static pressure of the observation group was lower than that of the control group，and the length of anal high pressure band was shorter than that of the control group（P<0.05）.There were no significant differences in the maximum anal systolic pressure and rectal resting pressure between two groups（P>0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：TST for mixed hemorrhoids has a significant effect and requires the full application of surgical techniques，which can improve the prognosis of patients and reduce the risk of complications.

【Key words】 Mixed hemorrhoids; Tissue slecting therapy; Treatment; Operative technique; Prognosis

First-authors address：Southern University of Science and Technology Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.039

在临床常见肛肠疾病中，痔十分多见，其在临床共分为内痔、外痔、混合痔三种类型，其中混合痔发生率较高，其主要并不是指内外痔同时发生，而是内痔经静脉丛与外痔血流相通，该疾病不仅具有外痔的症状，同时存在内痔的症状，以肛门不适、脱出和出血作为临床表现，同时还可出现较多严重后果，比如坏死、水肿等。目前临床对混合痔的诊断一般以肛门镜和肛门视诊为主[1]。临床对该病的治疗主要以保守治疗为主，但对于保守治疗无效者则需采取手术方式治疗[2-3]。本研究对所有混合痔患者实施分析，并对其各项情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2019年2月本院收治的60例混合痔患者作为研究对象，（1）纳入标准：①研究对象性别不限。②术中选择骶管麻醉和静脉麻醉。③同意使用吻合器治疗。④符合混合痔的诊断标准。（2）排除标准：①近期存在外科手术史和急性胃肠疾病史。②哺乳期和妊娠期女性。③存在消化道肿瘤。④存在累及消化道系统疾病，比如内分泌以及代谢性疾病、系统性硬化症和神经肌肉病变。⑤存在严重便秘。以电脑随机分组方式作为分组原则，分为观察组30例与对照组30例。所有患者和家属均知情同意研究，均为自愿。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）治疗，首先对患者进行适度扩肛，在距离齿状线2～3 cm位置进行黏膜下环状荷包缝合。将吻合器的头部插入扩肛器内，并在中心杆周围采用荷包缝合线围绕，通过勾线器导出缝线自吻合器本体的侧孔，并进行持续牵引，以顺时针方向将吻合器旋紧，直至吻合器指示窗的指针显示进入击发范围内[4]。对于女性患者，应实施常规阴道检查。击发吻合器，以逆时针方向将尾翼旋松，将吻合器取出。对吻合口进行观察，一旦出现活动性出血，则需实施“8”字缝合。

1.2.2 观察组 实施选择性痔上黏膜切除术（TST）治疗，首先适度扩肛后将肛门镜插入，使拟切除的痔上黏膜能够在肛门镜的窗口内[5-6]。在痔上距离齿状线2～3 cm位置，采用可吸收线实施“点线牵引”的间断性荷包缝合。于扩肛器内将吻合器的头部置入，并将缝合线围绕中心杆收紧打结，后操作步骤与对照组一致。在相邻的两吻合口搭桥的中间进行直接剪断，并对两端“耳朵”部分采用7号丝线结扎[7]。

1.3 观察指标与评定标准 对比两组治疗效果、手术指标、疼痛评分、直肠肛门测压指标及并发症情况。治疗效果：经治疗后，各项症状消失，且痔消失，为显效;经治疗后，各项症状相比治疗前明显改善，痔明显缩小，为有效;经治疗后，症状无改变，痔无缩小，为无效。总有效=显效+有效。疼痛采用VAS进行评定，VAS评分判定：采用一条标有0～10的直尺由患者标出表示自身机体疼痛程度的位置，其中0分表示无痛、0～3分表示伴有轻微疼痛、4～6分表示疼痛可忍受、7～10分表示严重疼痛，难以忍受，对饮食、睡眠均造成不利影响。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男19例，女11例;年龄25～37岁，平均（31.22±1.09）岁。对照组男20例，女10例;年龄26～37岁，平均（31.87±1.73）岁。两组性别、年龄对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率高于对照组（字2=6.405，P<0.05），见表1。

2.3 两组手术指标比较 观察组术中出血量少于对照组，住院时间和术后恢复时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组疼痛评分比较 观察组术后1 d、第1次排便、术后1周疼痛评分均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.5 两组直肠肛门测压指标比较 观察组肛管静息压低于对照组，肛管高压带长度短于对照组（P<0.05）;两组肛管最大收缩压、直肠静息压相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.6 兩组并发症情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=7.680，P<0.05），见表5。

3 讨论

痔疮为临床常见疾病，主要以肛门脱垂和出血作为临床表现，其发病年龄不一，临床将其分为三种类型，即外痔、内痔和混合痔，其中内痔主要以肛垫的血液供应相关动静脉、肛垫的支持结构发生病理性改变或移位作为病理表现，且通常发生于齿状线部位;而外痔主要以齿状线远侧的皮下静脉丛发生扩张作为病理表现，一般发生于齿状线之下。而混合痔则是指内痔与外痔的静脉相通，进而形成静脉团块，并非内痔和外痔同时存在结果[8-9]。目前临床对于该疾病通常以传统的痔切除术为主，其虽然能够有效降低复发率，但由于其手术范围面积较大，且患者机体痛苦大，同时易引起较多并发症（再次出血、肛门狭窄、排便困难和尿潴留等），故寻求其他安全性更高、治疗效果更好的治疗方式显得尤为重要[10-12]。

目前临床常用的手术方式主要包括PPH、TST术式，其各具优缺点，其中PPH对环状混合痔能够进行环状的痔上黏膜切除，而TST能够对不同大小和不同数目的混合痔实施针对性治疗[13-15]。TST是一类微创手术，其具有较高安全性和精准性，该种手术方式引入肛肠镜，其通过锁定痔的位置，并根据痔的数量、大小以及性质选择具体切除范围，能够使切除范围的精准性得到保证，能够预防切除过多所引起的肛门功能受损。该种术式主要是在PPH术式的基础上进行改进，能够定位痔和周边范围，对需切除的黏膜具有选择性，不仅能够保证痔与黏膜的有效切除，同时能够避免复发，使患者肛门相关功能得以保留，为临床常用术式[16-18]。TST效果优于PPH主要表现为以下几方面：（1）TST操作时间短，主要与其缝合方式相关。该手术主要以间断性荷包缝合为主，其跨度较短，且缝合深浅要求低，进而缩短缝合时间[19]。（2）TST术后并发症风险较低。正常的黏膜组织能够促进吻合口水平的组织在排粪过程中保持较好弹性，进而增加直肠的顺应性，使排便过程中吻合口所承受的摩擦力和冲击力明显减少，由此达到降低并发症的目的。研究显示，充分应用手术技巧，能够使手术效果明显提高，如TST手术“耳朵”的问题，主要是指吻合口附近所出现的搭桥，一旦出现搭桥情况，可在中间将其直接剪开，并剪掉突出明显的“耳朵”，若出现出血，应立即进行缝合或结扎止血[20-21]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）。观察组术中出血量少于对照组，住院时间、术后恢复时间均短于对照组（P<0.05）。观察组术后1 d、第1次排便、术后1周疼痛评分均低于对照组（P<0.05）。观察组肛管静息压低于对照组，肛管高压带长度短于对照组（P<0.05）;两组肛管最大收缩压、直肠静息压相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。

综上所述，混合痔行TST治疗具有显著效果，需充分应用手术技巧，能够使患者预后得以改善，降低并发症风险，值得进一步推广与探究。

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（收稿日期：2019-06-26） （本文编辑：程旭然）