病案管理问题及其对策

何宁

【摘 要】目的 明确病案管理的重要性，指出目前病案管理存在的问题，并提出相应的解决方法。方法 根据实际工作情况及相关文献，分析病案管理现存的问题。结果 标准化的病案管理增强了病案管理人员的责任感和法律意识，使病案管理工作井然有序。结论 科学、合理、有效、规范的开展病案管理工作是确保每一份病案质量的关键。

【关键词】病案管理 病案质量

【中图分类号】R197.33【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）10-03--01

在现代医院发展中，病案管理是医院管理的重要构成部分，它的质量高低，会直接影响医患关系，其服务范围也影响到社会各个阶层。因此，为了适应时代的发展，社会的需求，医院的病案管理工作也要提高水平，即病案必须完整规范、管理有序、保存科学[1]。本文将会探讨在病案管理工作中出现的问题，分析其对病案质量产生的影响，并提出相应的解决方案。

1 病案管理的定义

1.1 病案管理的狭义概念指单纯的对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义概念还包括对病案记录内容的深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理，向医务人员，医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务[2]。

2 病案管理工作中存在的问题

2.1 病历回收不完整 病历回收作为病案管理工作中的首要任务，往往是最基础，也是最重要的环节。而它一旦出现问题，后续工作就无法进行。特别是病历回收不完整，会增加病案管理人员额外的且无用的工作。通常造成病历回收不完整的主要原因有：1错误的认识：有一些医护人员认为病历不是必须24小时之内归档，完不成不会造成任何损失，所以经常出现遗忘，拖延等情况。2存在缺页、漏项等现象：知情同意书，手术记录，麻醉记录，出院记录，护理记录单以及各项检查单，特殊检查单，化验单，体温单，医嘱单未检查是否齐全，完整。

2.2 病历书写不规范 随着《医疗事故处理条例》的实施以及公民对法律法规的逐渐重视，大众更懂得用法律来维护自己的权益。发生医疗纠纷的时候，病案资料就会作为最重要的证据，帮助解决医患矛盾，处理医疗事故。因此，病案书写中出现的任何一点纰漏，都会直接影响到医师和医院的利益。例如医师在套用病历模板时，并没有根据患者的实际病情，身体状况进行模板修改。例如相同疾病的不同患者之间，性别、年龄等基本信息填写错误;体格检查，辅助检查前后矛盾;个人史、婚育史多张冠李戴;鉴别诊断与实际不符，内容重复，逻辑矛盾，前后不一等问题也时有发生[3]。

3 病案管理问题解决的对策

3.1 病案的质控工作，是一所医院病案质量高低的重要体现。为了提高病案质量，我认为各医院病案室应对不完整的病历坚决不回收，并记录各科病历质量成绩，对存在乙级，丙级病历的科室及医师，扣除一定的奖金，做出相应的惩罚。加强对病案资料完整性的监督，严防缺页，漏项等现象，保证病案完整回收、及时归档[4]。

3.2 注意病历完成时间 病人从入院开始，就会形成一份独立的病历，而所有的病历记录都需要在规定的时间内完成，这样才能保证病历的真实性，可靠性。《病历书写基本规范》对于病历包含的所有内容都有时间的规定。如：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，包括姓名、性别、年龄、现病史、既往史等;手术记录应当在术后24小时内完成，包括基本情况，手术过程，术中发现及处理方式方法等;出院记录应在患者出院后24小时内完成，包括入、出院日期，入院情况、诊断，及出院情况、诊断等。

3.3 书写客观、真实、准确、及时、完整、规范的病案，减少因病案质量问题造成医疗纠纷的发生;避免因不能及时完成病历而造成的风险;避免因病历时间前后的不一致造成技术鉴定时发现不该有的问题[5]。应首先加强医师的书写病历培训，必须以医学术语的标准化为前提，使病历书写达到标准化，规范化，让医师熟练掌握病历书写规范、流程后经考核合格方可继续上岗。提高法律意识，增强认真态度，对医师进行病案书写，病案质量和医疗纠纷讲座，实例演示，重点分析，最低限度的减少各种医疗纠纷的发生。

3.4 加强病案管理人员专业培训 根据《中华人民共和国档案法》，以及卫生部頒发的《医疗事故处理条例》等法律法规的说明，从事病案管理的工作人员要具备崇高的职业道德，对工作认真负责，忠于职守。因此，要求病案管理工作人员既要掌握一定的基础医学知识，医院管理学，还要了解相关卫生法律法规，并熟练掌握疾病分类、手术操作分类、计算机、统计学等知识[6]。成为病案管理人员后还要通过多种方式进行专业知识再培训，提高自身工作素质，综合管理能力，并时刻了解病案发展最新情况，以更好的专业技能为病案管理事业做出更大的贡献。

4 病案管理的未来展望

病案资料作为医疗信息的载体，不仅记录患者的病情变化情况，还是医疗保险报销，司法鉴定以及医疗纠纷判定时的重要法律依据。所以病案管理问题关系着病案的质量，病案的质量又会反映一所医院医疗水平的高低。在病案出现的这百年历史当中，病案管理也随着时代的进步不断地发展、前进。当然，发展当中必有问题出现，我们今天所列举的只是其中的一些问题，只能依据现有的方法进行改进。只有加强病案质量的管理，提升病案的价值，才能更好地发展，更好的服务于社会。

参考文献

胡归周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011.3.

刘爱民，马家润，鲁杨.病案信息学[M]北京：人民卫生出版社，2009.3

夏令国.提高病案管理人员素质初探[J].社区医学杂志，2009，7（21）：53.

陈美英.病案不及时回收归档的弊端[J].中国病案，2005，6（12）：15-16.

全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2008.

王桂榕.利用计算机技术实现电子病案的全过程质量控制[J].中国病案，2008，9（4）：36-38.