项八针为主治疗卒中后假性延髓麻痹患者吞咽障碍疗效观察

王罗丹,方震宇,郎伯旭

(台州市立医院,台州 318000)

吞咽障碍是卒中后假性延髓麻痹的常见症状,急性期发生率达 37%～78%,可导致多种严重并发症,显著增加患者的病残率和致死率[1-3],并可独立影响死亡率,严重影响卒中患者的生存和生活质量。因此,研究假性延髓麻痹吞咽障碍更加完善的治疗方案,已成为当前临床迫切需要解决的难题。本研究采用项八针、舌三针配合吞咽功能训练治疗假性延髓麻痹患者 90例,并与单纯项八针治疗 87 例和单纯舌三针治疗 89例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取2015 年6 月至2018 年6 月台州市立医院针灸推拿康复科和神经内科住院部的卒中后假性延髓麻痹患者291 例。采用SPSS19.0 统计软件将患者以 1：1：1 的比例按照入院时间先后随机分为 A 组、B组和C 组,每组97 例。研究过程中共脱落25 例,其中因反复吸入性肺炎病情加重脱落15 例(A 组4 例,B 组7 例,C 组 4 例),再次出现脑血管意外,病情加重脱落10 例(A 组 3 例,B 组 3 例,C 组 4 例)。纳入患者均自愿加入本项研究,并按设计要求完成治疗,3组完成率分别为92.8%、89.7%和91.8%,符合统计要求。3组患者性别、年龄、病程及病变性质比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《神经病学》中相关标准。①发音及语言障碍,咀嚼及吞咽困难,饮水呛咳。②软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍,但无舌肌肌萎缩及束颤。③病理性脑干反射阳性,如下颌反射、吸吮反射等。④咽反射存在,软腭反射消失或极弱。⑤锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪),或情感障碍(表情淡漠、强哭强笑)。⑥脑血管病(中风)发作或反复发作史。符合上述①及②～⑥中任意1 条即可确诊。

1.3 纳入标准

①经头部CT 或MRI 证实为脑梗死或脑出血;②符合前述疾病诊断标准;③年龄为 40～80 岁;④洼田饮水试验评定为Ⅲ级以上(包括Ⅲ级);⑤病情稳定,同意接受针刺治疗,无晕针病史;⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准

①凡不符合纳入标准而被纳入的病例;②治疗中出现肺部感染、尿路感染、肠炎、痢疾等发热38℃以上达3 d 者;③治疗中再次出现脑血管意外,病情加重者;④未按医嘱执行或资料不全而影响疗效或安全性判定者;⑤试验中发生不良反应而不宜继续进行试验者;⑥患者本人不愿意继续观察治疗;⑦发生不良反应者应计入不良反应的统计,超过 1/2 疗程因无效而自行退出者,应计入疗效分析。

2 治疗方法

2.1 常规基础治疗

3组纳入患者均为住院患者,均根据病情给予常规西医治疗,包括保护脑细胞、清除自由基、改善脑循环代谢、抗血小板聚集、营养神经及稳定血压、调脂、降糖等对症治疗。

2.2 吞咽功能训练

操作均由经过统一培训且考核合格的康复治疗师指导和完成。

2.2.1 间接方法

①冷刺激,将事先准备好的温度为 0～1℃ 0.9%的氯化钠溶液用小杯取出50 mL,将长20 cm 的棉签蘸少许液体轻轻刺激患者的双侧软腭、舌根及咽后壁;②Mendelsohn 方法,指导患者在吞咽中自己感觉喉的提升,尽量延长喉在最大提升位置的时间;③屏气-发声运动,让患者固定胸廓,声门紧闭后突然声门大开,呼气发声;④声带闭合训练,深吸气后屏气5 s,然后做清嗓动作,如发长“a”音,重复数次后,让患者反复做声门关闭或发长“a”音5 次,屏气5 s,然后咳嗽;⑤舌肌训练,让患者做舌水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动,并用勺或压舌板给予阻力。

2.2.2 直接方法

①指导患者进食时的体位,能坐者取坐位,颈部稍向前屈曲,身体向健侧倾斜约 45°;不能坐位者取仰卧位,躯干上抬 30°,头颈前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起。②食物形态,将食物做成胶冻状或糊状,以密度均匀、有适当黏性又不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留的食物为宜,一般选用胶冻样食物进行训练,逐渐过渡到糊状食物。开始采用小匙,一次3～4 mL 少量试之,然后酌情增加。吞咽功能训练采用一对一方式进行,每次30 min,每日1 次,每周5 次,连续治疗4 周。

2.3 A组

取项八穴,即风池(双)、风府、大椎和“项四花穴”,其中“项四花穴”为经验穴,位于风池和风府连线中点上0.5 寸、下1 寸处,共4 穴。舌三针即上廉泉及其左右旁开0.8 寸的夹廉泉。上廉泉穴位于前正中线颌下1 寸,当舌骨与下颌缘之间凹陷处取穴。上廉泉穴为舌Ⅰ针,两侧夹廉泉分别为舌Ⅱ针、舌Ⅲ针。患者取坐位或侧卧位,头部垫枕,根据临床针刺治疗规范,选取0.25 mm×50 mm 一次性针灸针进行针刺,常规消毒后,按照风池穴向鼻尖方向刺,风府穴向下颌方向刺,大椎和“项四花穴”直刺,舌三针向舌根方向刺,各穴均进针1.2～1.8 寸。分别以左右两个“项四花穴”为第一路电针,舌Ⅱ针和舌Ⅲ针为第二路电针,患者得气后接G6805-1 型电针治疗仪,波形采用连续波,频率为25～35 Hz,强度以患者耐受为度,留针30 min。每日1 次,每周5 次,连续治疗4 周。

2.4 B组

针刺取穴和操作同项舌针组中的项八穴,治疗时间和疗程同项舌针组。

2.5 C组

针刺取穴和操作同项舌针组中的舌三针,治疗时间和疗程同项舌针组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3组患者于治疗前、治疗 4 周后以及治疗结束 3个月后随访时进行评定,各项评定由经过统一培训的经验丰富的治疗师完成。

3.1.1 吞咽功能

采用洼田饮水试验评价量表[4]进行评定。患者取坐位,遵医嘱自己喝下30 mL 温开水。根据情况将吞咽功能分为5 级。最低评分0 分,最高评分8 分。Ⅰ级为5 s 内30 mL 温水顺利地1次咽下,评分0 分;Ⅱ级为5～10 s 分2次以上不呛地咽下,评分2 分;Ⅲ级为5～10 s 能1次咽下但有呛咳,评分4 分;Ⅳ级为5～10 s分2 次以上咽下,有呛咳,评分6 分;Ⅴ级为10 s 内不能全部咽下,屡屡呛咳,评分8 分。

3.1.2 吞咽障碍特异性生活质量评分(swallow quality-of-life questionnaire, SWAL-QOL)[5]

SWAL-QOL 包括11 个维度,涵盖44 个条目。在心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康、社会交往、疲劳和睡眠10 个维度(共30 个条目)评价吞咽障碍患者的生活质量,吞咽症状维度共包括14 个条目。每个条目有5 不同的等级,由差到好依次为 1～5 分,积分越高,表明吞咽状况越好,生活质量越好。

3.2 疗效标准

痊愈：摄食、吞咽能力正常,饮水无呛咳,洼田饮水试验评定Ⅰ级。

显效：基本上经口进食,饮水偶有呛咳,洼田饮水试验评定Ⅱ级,或治疗提高3 级。

有效：部分经口进食,饮水呛咳,洼田饮水试验评定Ⅲ级,或治疗提高2 级。

无效：治疗后病情无变化,洼田饮水试验评定Ⅳ级。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组临床疗效比较

由表2 可见,A 组治疗后和随访时总有效率分别为91.1%和93.3%,B 组分别为83.9%和88.5%,C 组分别为80.9%和83.2%。A 组治疗后和随访时总有效率与B 组和C 组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示A组治疗后和随访时总有效率均明显优于B 组和C 组。而B组治疗后和随访时总有效率与C组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3.4.2 3组治疗前后及随访时洼田饮水试验评分、SWAL-QOL 评分比较

由表3 可见,3组患者治疗前洼田饮水试验评分、SWAL-QOL 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后洼田饮水试验评分、SWAL-QOL 评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B 组随访时洼田饮水试验评分与同组治疗后比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。3组随访时SWAL-QOL 评分与同组治疗后比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A 组和 B 组治疗后及随访时洼田饮水试验评分、SWAL-QOL 评分与 C 组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 3组临床疗效比较 (例)

表3 3组治疗前后及随访时洼田饮水试验评分、SWAL-QOL 评分比较 (±s,分)

表3 3组治疗前后及随访时洼田饮水试验评分、SWAL-QOL 评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与同组治疗后比较2)P＜0.05;与C 组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 洼田饮水试验评分 SWAL-QOL 评分A 组 90治疗前 6.31±1.23 95.19±10.84治疗后 2.38±1.681)3) 139.22±23.641)3)随访时 2.31±1.601)3) 145.57±22.031)2)3)B 组 87治疗前 6.48±1.05 92.39±11.03治疗后 2.78±1.901)3) 135.76±25.931)3)随访时 2.55±1.811)2)3) 143.03±21.811)2)3)C 组 89治疗前 6.49±1.21 94.54±12.00治疗后 3.51±1.681) 126.21±20.981)随访时 3.44±1.641) 132.09±20.111)2)

3.4.3 安全性观察

在针刺治疗过程中,3组受试者均采用卧位,无晕针现象发生,未出现皮下出血、血肿、剧烈疼痛、晕厥、心律失常等不良反应。

4 讨论

卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍属中医学“中风”“喉痹”“喑痱”范畴,病位在脑,病症在咽喉,其病机多为本虚标实,正气不足,卒遇将息失宜,情志不遂等诱因导致气机逆乱,内风旋动,风痰流窜,经络痹阻,使舌本失濡而发病,故又称中风舌本病[6]。现代研究[7-10]表明,吞咽受以下 3 个方面的神经调控,①外周神经,包括三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经的传入与传出纤维;②脑干吞咽中枢;③脑干以上水平的皮质及皮质下中枢。卒中后吞咽障碍主要因脑实质出血或缺血、缺氧、充血和水肿,使两侧皮质及皮质脑干束的上运动神经元受损,直接或间接导致吞咽、迷走、舌下等神经功能障碍[11-14],失去对咽、喉、舌肌的正常支配功能,出现假性延髓麻痹而表现为吞咽困难、构音障碍等[15]。由于常规药物效果不理想,针刺配合康复训练的方法成为大多数专家的共识[16-19]。

本研究在常规内科治疗和吞咽功能训练基础上,选取项八针及舌三针,取得了较好的临床疗效。从解剖位置来看,项八针除大椎穴外其余 7 穴均位于延髓附近,在脑干的体表投影区,处于舌咽神经、舌下神经、三叉神经和(或)迷走神经的神经纤维支配区内,深层有椎动脉、椎静脉分布[20-22]。针刺时能提高一氧化氮及超氧化物歧化酶含量,降低过氧化脂质含量等作用来减轻脑细胞的坏死凋亡,同时激活上行脑干网状系统,使产生的兴奋通过传入神经到达上运动神经元(皮质或延髓),促进受损神经细胞苏醒,上运动神经元把兴奋进行分析综合后发放出冲动或增加传出冲动至效应器(肌肉),使效应器发生的反应增强,改善大脑皮质对皮质脑干束的调节作用[23-25]。项八针还能降低血管阻力,缓解脑血管痉挛,改善椎基底动脉血流速度,使脑血流量增加,改善病损脑组织的血氧供应,促进病灶区侧支循环的建立,加快病灶周围侧支联络建立,改善病灶部位血液供应[26],从而改善促进脑的重组和可塑性,使其重建吞咽功能。此外,风池穴为足少阳胆经与阳维脉交会穴,与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里,乃治风要穴。明代张介宾的《类经图翼》：“风池治中风不语,牙关紧闭,汤水不能入口。”风府穴、大椎穴系督脉经穴,督脉“上经风府,入脑,上巅”。诸穴相配,可平肝熄风、开咽利窍。舌三针由上廉泉加左右夹廉泉穴组成,位于甲状软骨与舌骨之间,局部有颊舌肌、颊舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌和茎突咽肌穿行,深部有迷走神经的喉上神经和舌咽神经的茎突咽肌神经通过,这些结构是正常吞咽的基础,对这些穴位的针刺刺激,可能重建吞咽反射弧,达到恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用,促进吞咽功能的恢复[27-29]。采用项四花穴和夹廉泉穴的电针刺激,能增加外周感觉输入,尤其是通过强化本体感觉输入,诱发及促通患者的运动功能恢复,还能提高肌力及肌张力,刺激局部神经及肌肉,产生肌肉收缩,提高吞咽肌的肌力和肌张力[30]。

本研究结果显示,随访3 个月后,A 组总有效率为93.3%,和B 组的88.5%无明显差异,但两组均明显高于C 组的83.2%。各组治疗后及随访时,洼田饮水试验评分以及SWAL-QOL 评分较治疗前均明显改善,说明3组的治疗方法对改善吞咽功能及生活质量均有良好的远期疗效,其中A 组最明显,效果最好,明显优于C 组,但同 B 组比较无明显差异,该结果提示项八针选穴针对卒中后微循环障碍、上运动神经元受损等病理基础这一“本”,相比吞咽功能支配肌功能障碍这一“标”,能更好地提高疗效和改善生活质量,可能和其改善脑血流量、快速建立病灶侧支循环、提高神经细胞活化的主要作用机制有关。其可能的作用机制还包括改善颅骶椎系统的颅底膜性结构功能,从而影响神经、静脉与内分泌系统,促进吞咽功能恢复[31]。本临床试验结果证实,项八针为主配合吞咽功能训练能有效改善卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍,提高患者生活质量,且取穴方法简便准确,选穴误差小,操作规范,值得临床应用。