精准肝切除与非规则性肝切除治疗肝内胆管结石效果比较

辛大平，彭 彬，黄 明，黄纪伟

1)广安市人民医院普外一科四川广安638000 2)四川大学华西医院肝脏外科成都610041

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石［1］，早期无明显临床症状，随着疾病的发展可出现疼痛、寒战发热、黄疸等症状，甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等［2］。治疗以手术为主，因其所处位置复杂，若不按肝内血管、胆管解剖和分布而行部分肝切除，则临床疗效较差;同时肝内胆管结石多伴有感染，导致腹腔粘连严重，增加了手术的困难程度，且术后并发症较多，影响患者的预后［3-4］。精准肝切除术按肝内血管、胆管解剖和分布在彻底清除病灶的同时确保肝脏结构的完整和功能性最大化，使患者获得最佳康复效果［5-6］。作者比较了精准肝切除与非规则性肝切除治疗肝内胆管结石的疗效，报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 以2016年6月至2018年3月广安市人民医院收治的100例肝内胆管结石患者为研究对象。本研究经该院伦理委员会批准。纳入标准:①符合肝内胆管结石病的诊断与治疗中相关诊断标准［7］并经CT、彩超或MRI胆胰管成像等检查确诊。②年龄45～78岁，根据Child-Pugh分级对患者肝功能进行分级，均分为A级或B级，术前胆碱酯酶＞3 500 U/L，白蛋白＞150 mg/L，可行肝切除手术。③知情同意。④具备手术适应证。排除标准:①同时伴有原发性肝、肺、肾、血液系统等疾病。②合并脑外伤、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。③合并沟通障碍或严重精神疾病者。将入组患者分为对照组和观察组，每组50例。观察组男27例，女23例，年龄46～77(56．4±4．4)岁;结石部位:左肝22例，右肝15例，全肝13例。对照组男28例，女22例，年龄45～78(56．6±4．7)岁;结石部位:左肝23例，右肝16例，全肝11例。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1．2 治疗方法 所有患者入院后均给予抗炎、补液等常规治疗，采用MRI(西门子1．5T)对肝脏进行扫描，体部线圈0．1 cm连续，然后采用常规平扫及强化扫描，造影剂为GD-DTPA，结束后进行图像重建。观察患者肝脏的解剖关系并制定手术方案。对照组给予非规则性肝切除术:全麻，常规消毒、铺巾，于右侧腹直肌做切口，进入腹腔后控制活动性出血，游离肝周围韧带，根据病情确定手术部位和范围，采用钳夹法切断，创面不给予缝合，覆盖大网膜于创面上，放置引流管，必要时给予负压吸引。观察组给予精准肝切除术:全麻，常规消毒、铺巾，于右侧肋缘下行斜切口，根据探查情况及术前肝脏重建确定切除范围，在靠近肝实质处分离出Glisson蒂右前、右后支，分别置阻断带阻断右前支，使肝右前叶界线显现，切除显现的两边肝脏下缘并缝7号线作牵引，在直视下解剖性精准切除肝组织，直径＜1 mm的肝静脉运用电凝切断，较大的血管予以结扎切断，肝断面渗血或出血应用血管线局部缝扎止血并放置引流管，按照最短路径引出T管并间断缝合腹壁。术后给予营养支持及抗感染治疗。

1．3 观察指标 ①观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用，并在治疗2周后记录并发症发生率。②肝功能指标［丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)］:治疗前和治疗2周后采用西门子ADVIA 2400型全自动生化仪测定 ALT、ALP、TBIL，试剂由北京利德曼生化股份有限公司提供，计算各指标治疗后与治疗前的差值。③血清学指标(NF-κB、IL-17、IL-23)和应激指标［皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)］:两组分别于治疗前和治疗2周后抽取静脉血5 mL，3 000 r/min离心20 min，取血浆于－30℃冻存备查，采用放射免疫分析法检测 NF-κB、IL-17、IL-23、Cor、E、NE，所用试剂购于北京福瑞生物工程公司，检测时严格按照试剂盒说明书进行操作，计算各指标治疗后与治疗前的差值。

1．4 统计学处理 采用SPSS 20．0对数据进行分析。两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用，治疗前后 ALT、ALP、TBIL、NF-κB、IL-17、IL-23、Cor、E、NE差值的比较均采用两独立样本的t检验;两组患者术后并发症发生率的比较采用χ2检验。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 两组患者手术相关指标的比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量小于对照组，住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较

2．2 两组患者血清ALT、ALP及TBIL水平变化的比较 观察组治疗前后ALT、ALP及TBIL差值均小于对照组，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清ALT、ALP及TBIL差值比较

2．3 两组患者血清 NF-κB、IL-17及 IL-23水平变化的比较 观察组治疗前后血清 NF-κB、IL-17及IL-23差值均小于对照组，见表3。

表3 两组患者治疗前后血清 NF-κB、IL-17及 IL-23差值比较 ng/L

2．4 两组患者血清Cor、E及NE水平变化的比较观察组治疗前后血清Cor、E及NE差值均小于对照组，见表4。

表4 两组患者治疗前后血清Cor、E及NE差值比较 μg/L

2．5 两组患者术后并发症发生率比较 对照组、观察组术后胆瘘、切口感染、胆道出血、胸腔积液、膈下感染发生人数分别为 5、3、2、2、5 例和 2、0、0、1、2例。治疗后观察组总并发症发生率为10．0%，低于对照组的 34．0%(χ2=8．392，P=0．004)，经抗感染、止血等对症处理后均好转。

3 讨论

肝内胆管结石是我国较为常见的一种疾病［8］。其可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。具有病程较长、复发率较高的特点［9］。研究［10］证实，机体在手术创伤后会激活炎症应激反应，而NF-κB、IL-17和IL-23等是反映炎症反应最直观的指标，其中NF-κB是最重要的转录因子，可以调控血清中炎症介质的表达;IL-17和IL-23是促炎因子，参与炎性细胞的活化。应激反应表现为肾上腺髓质和皮质激活等。其中Cor能够抵抗伤害性刺激，是肾上腺皮质释放的重要激素;E和NE则由肾上腺髓质释放，可以介导血流动力学的波动［11］。

精准肝切除术在追求清除目标病灶的同时确保了剩余肝脏解剖结构的完整和功能体积最大化。已有研究［12］表明精准肝切除治疗肝内胆管结石效果较好。该研究结果显示:观察组的手术时间长于对照组，术中出血量小于对照组，住院时间短于对照组，住院费用少于对照组。提示精准肝切除术可准确定位病灶及与邻近脉管的解剖关系，能够精确评估病灶范围、控制术中出血、减轻组织损伤，有利于患者恢复。本研究结果还显示:观察组治疗前后血清ALT、ALP及TBIL差值均小于对照组，提示精准肝切除治疗方案能够明显改善患者的胆道淤积状况，有利于促进患者术后恢复［13-14］。另外，观察组治疗前后血清NF-κB、IL-17及IL-23差值均小于对照组，提示精准肝切除术能够减轻炎性反应，有利于患者恢复。相关研究［15］表明，手术创伤可引发机体的应激反应，应激程度与机体损伤程度有关。而本研究结果显示:两种治疗方案均可导致应激激素水平的升高，且观察组治疗前后血清Cor、E及NE差值均小于对照组，提示精准肝切除术创伤较小，可缓解手术操作造成的应激反应，有利于患者恢复。此外本研究结果还显示，治疗后观察组的总并发症发生率为10．0%，明显低于对照组的34．0%，提示精准肝切除术较非规则性肝切除术对肝内胆管结石患者的安全性更高，能够促进患者术后恢复［16-17］。

综上所述，精准肝切除治疗能够减轻肝内胆管结石患者的应激反应，控制肝组织损伤，且安全性较高，是治疗肝内胆管结石的理想手术方式。