驱血带在游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损手术中的应用价值

王烨华，何 巍，朱 青

郑州大学第一附属医院口腔颌面外科郑州450052

游离腓骨肌皮瓣具有双重血供、可切取长度大、便于塑形及双组医师同时操作等优点，是口腔颌面骨缺损修复重建最常用的皮瓣。近年随着数字化技术的应用，游离腓骨肌皮瓣手术操作及修复重建效果日趋精准［1-2］。目前临床游离腓骨肌皮瓣的切取多在下肢驱血状态下进行，以便减少术中出血，提高手术视野清晰度和缩短手术时间。但有研究［3-8］发现驱血带的使用可能会使组织出现缺血再灌注损伤，同时还可造成神经肌肉损伤、皮肤压伤、术后下肢功能延缓恢复及动静脉血栓等并发症，并发症的发生率随着驱血时间延长而升高。驱血技术是否能够减少围手术期出血和缩短手术时间尚存在争议［9］。并且驱血带在去除后数分钟之内下肢创面渗血达到高峰并存在术后创面隐性出血现象［10］。目前驱血带应用研究多为膝关节手术，驱血带应用对手术操作及术后下肢功能恢复的影响存在差异［11-14］。游离腓骨瓣切取具有手术时间相对较长，腓骨及周围肌群组织创伤较大的特点，作者针对驱血带在该手术中的应用价值进行了分析。

1 临床资料

1．1 一般资料 2015年1月至2018年1月我院口腔颌面外科就诊，行游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨骨缺损的患者61例，其中男34例，女27例，年龄14～53岁。由于本研究重点关注驱血带对腓骨取骨手术的影响，因此原发病的差异忽略。下肢无外伤及血管性疾病病史，无高血压、肝炎、血液病病史，无服用抗凝药物史，术前凝血功能检查正常，下肢CTA检查血管无异常。所有患者均签署知情同意书，其中驱血带组患者30例，非驱血带组31例;两组一般资料的比较见表1。

表1 两组一般资料的比较

1．2 术前准备 术前患者行颌面部及腓骨的64排螺旋CT扫描，数字化平台辅助下完成颌骨三维重建和腓骨修复重建的虚拟操作，确定术中所需腓骨长度。同时行下肢CTA，排除下肢骨病变和血管异常。

1．3 手术方法 手术在全麻下进行。两组患者均在术侧膝关节上方15 cm处安置止血带。驱血仪设定压力60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，时间 100 min。驱血带组下肢抬高驱血后启动驱血仪，术区采用电刀和双极止血。非驱血带组则不启动驱血仪，术区同样采用电刀和双极止血。腓骨瓣制备手术均由同一组经验丰富的医师完成。腓骨切取的手术步骤:暴露小腿外侧肌间隙，分离腓骨外侧和前方肌肉附丽，完成腓骨上下端的截骨(踝关节上方保留8 cm骨段，腓骨头下方保留骨段不少于6 cm)。截骨后将腓骨向后旋转，直视下切开小腿骨间膜，然后将腓骨向前旋转，切断腓动、静脉远端及胫后肌，解剖血管蒂，完成腓骨瓣的制备。腓骨瓣切取完成后，驱血组去除止血带压力，充分止血。两组患者下肢放置负压引流，分层缝合，敷料包扎。术后第7天鼓励患者下床适当活动并进行下肢功能康复指导。

1．4 观察指标 记录腓骨瓣切取手术时间(从皮肤切开至腓骨瓣切取完成)、术中出血量(术中浸血纱布质量减去干纱布质量)、术后下肢引流量及术后1 a患者下肢功能评价。

1．5 统计学处理 应用SPSS 21．0进行数据分析，两组年龄、手术时间、术中出血量、术后引流量的比较采用两独立样本t检验，性别构成及下肢功能的比较采用χ2检验，检验水准α=0．05。

1．6 结果 两组患者腓骨瓣切取过程顺利。所有游离腓骨瓣均成活，驱血带组患者术后受区感染1例，经抗炎治疗和局部换药后愈合，供区伤口均恢复良好。两组手术时间、术中出血量及术后引流量的比较见表2。驱血带组腓骨瓣制备时间、术中出血量均小于非驱血带组。术后1 a患者下肢功能评定:非驱血带组患者下肢疼痛6例，切口皮肤感觉异常5例;驱血带组患者下肢疼痛4例，切口皮肤感觉异常5例;两组均未发生下肢肿胀、深静脉血栓和行走能力异常，踝关节均稳定;两组下肢功能差异无统计学意义(χ2=0．208，P=0．648)。

表2 两组患者手术时间、术中出血量及术后引流量的比较

2 讨论

游离腓骨瓣是口腔颌面骨缺损数字化修复重建中最常用的皮瓣［1-2］。为了减少术中出血和缩短手术时间，临床腓骨肌皮瓣切取多在下肢驱血状态下完成，但游离腓骨肌皮瓣手术中应用驱血带是否对患者有利，尚未见明确报道。

在 Tsarouhas等［8］和 Dimnjakovic 等［9］分别开展的膝关节半月板切除和膝关节腔镜手术中，应用驱血带对手术时间、术中视野清晰度及术后关节腔出血量无明显影响。而在全膝关节置换术中，止血带的应用可以明显减少术中出血，缩短手术时间［6，10］。游离腓骨瓣切取手术与全膝关节置换术相似，术中涉及骨的离断和肌肉组织的切割，手术创伤大，手术时间相对较长。本研究发现腓骨瓣切取过程中，驱血带组比非驱血带组术中出血少、手术时间短。推测驱血带应用是否能减少术中出血量和缩短手术时间可能与手术类型有关。本研究中驱血带组和非驱血带组患者术后引流量差异无统计学意义。手术视野清晰度受主观因素影响较大，因此本研究未将其列为评价指标，非驱血带组较驱血带组手术时间长、术中出血多，可以间接推测非驱血带组手术视野较驱血带组差。

本研究中手术操作均由同一医师采用同一手术入路完成，两组患者术中切取的腓骨长度相似，有利于两组患者术后下肢功能的评价。游离腓骨瓣切取术后1 a，驱血带组和非驱血带组下肢功能无差异，与国外学者［8-9，11］研究结果一致，提示应用驱血带对下肢功能恢复没有影响。然而其他学者［12-14］发现驱血带应用后患者会出现下肢肌肉体积减小、肌肉力量减弱、下肢功能恢复延缓，可能与止血带机械压迫损伤和缺血再灌注造成的神经肌肉损伤有关。另外术后下肢功能评价时间不同，研究结果也会存在一定的差异。Guler等［6］发现膝关节术后6个月时驱血组患者下肢功能恢复较非驱血组慢，术后12个月两组之间无明显差异。Zhang等［15］对13项随机对照研究的689例研究结果进行系统分析，发现驱血带的应用会影响患者术后早期下肢功能的恢复。本次研究下肢功能评价时间为术后1 a，另外手术创伤对下肢肌肉功能影响较大，均会在一定程度上掩盖驱血带应用对下肢功能可能的影响。因此，延长随访时间，细化随访内容也是进一步研究的方向。

综上，我们认为在游离腓骨肌皮瓣制备手术中，驱血带的应用可以有效缩短手术时间，减少术中出血量，对患者近期下肢功能的恢复影响不大，一定程度上提高了皮瓣手术的成功率，值得推广应用。