25岁及以下女性体外受精胚胎移植助孕特征及结局分析

孔慧娟，卜志勤，王 芳，苏迎春

郑州大学第一附属医院生殖医学中心;河南省生殖与遗传重点实验室郑州450052

据世界卫生组织的统计，不孕症发病率不断攀升。早在2014年，全世界体外受精/卵胞浆内单精子显微注射(in vitro fertilization/introcytoplasmatic single sperm injection，IVF/ICSI)助孕后产生的后代已超过500万［1］。目前普遍认为女性年龄是影响IVF/ICSI助孕结局的关键因素，研究者对高龄女性生育力下降已达成了共识［2-3］;也有小部分研究［4-6］关注到小于25岁女性的助孕结局并不优于25～30岁的女性，甚至认为25～30岁女性具有更好的妊娠结局。但上述这些研究并未针对女性年龄进一步划分进行亚组分析，故年龄和妊娠结局是否相关尚不明确。本课题组成员既往研究［7］发现，对于助孕的25岁女性，即便卵子质量及胚胎质量较差，但取卵周期的临床妊娠率并未受到影响。众所周知，男性因素与妊娠结局关系密切，而既往研究［4-7］在评估妊娠结局影响因素时均未考虑男性因素。本研究拟将25岁及以下女性进行年龄分层，分析第一个取卵周期完成时相关的临床指标、单个取卵周期活产率及全部周期累积活产率，从而为25岁及以下女性助孕策略的选择提供帮助。

1 对象与方法

1．1 研究对象 回顾分析2013年1月至2017年3月于郑州大学第一附属医院生殖医学中心就诊的拟行IVF/ICSI助孕、卵子来源于妻子、仅限第一个取卵周期、女性年龄20～30岁的患者12 320例的临床资料。其中20～岁组522例，23～岁组3 030例，26～30岁组8 798例。排除进行胚胎植入前遗传学诊断/筛查周期的患者。

1．2 治疗方法 短效和长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)均为德国辉凌制药有限公司产品，人绒毛膜促性腺激素(HCG)和黄体酮凝胶为德国默克雪兰诺制药有限公司产品，黄体酮注射液为浙江仙琚制药有限公司产品，地屈孕酮片为荷兰雅培制药有限公司产品。患者采用黄体期长方案(使用短效GnRHa)或者采用卵泡期长效长方案(使用长效GnRHa)降调节［8-9］。卵泡发育成熟后给予HCG 250μg扳机，36～37 h取卵。术后第3天移植1～2枚胚胎或第5天移植1枚囊胚。胚胎移植后黄体酮60 mg/d肌内注射或黄体酮凝胶90 mg/d阴道置入，同时口服地屈孕酮片20 mg/d。尽管研究期间治疗方案(促排卵方案、黄体支持)和胚胎培养条件(培养液、冻胚时机)有变化，但是未针对年龄进行特殊处理，不影响研究结果。

1．3 分析指标 比较3组患者的基线资料及促排卵情况、临床结局和活产率。促排卵检测指标有雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、孕酮(P)基础值和HCG日水平，卵泡刺激素(FSH)基础值，促性腺激素(Gn)使用剂量和时间。移植后35 d行腹部超声检查，以宫内见妊娠囊或刮宫见绒毛为临床妊娠。宫内未见妊娠囊，宫外见妊娠囊或见混合回声为异位妊娠，异位妊娠计入临床妊娠。早期流产率=孕12周内流产数/临床妊娠数×100%;晚期流产率=孕12～28周内流产数/临床妊娠数×100%。孕24周以上分娩出体重大于300 g的新生儿且存活时间超过1个月以上定义为活产。单个取卵周期活产率为一次卵巢刺激开始后的活产数/患者总数 ×100%;全部周期累积活产率为单个取卵加后续解冻的全部周期的活产数/患者总数×100%。

1．4 统计学处理 采用SAS9．4对数据进行分析，应用单因素方差分析或χ2检验对3组各项观察指标进行比较。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 3组患者基线资料和促排卵情况比较 见表1。3组基础E2水平差异无统计学意义;23～岁组基础LH、P均大于26～30岁组;而20～岁组基础LH、P与26～30岁组相比差异无统计学意义，基础FSH大于26～30岁组。随年龄组别增加，Gn用量增大，而HCG日E2水平则降低，不孕因素中男性因素占比逐渐减小。

2．2 3组移植相关因素的比较 见表2。由表2可知，20～岁组患者更多因男性因素选择ICSI，而23～岁组和26～30岁组因男性因素多选择IVF。首次新鲜周期胚胎移植中，20～岁组、23～岁组和26～30岁组高反应冻胚比例分别为27．6%(144/522)、26．1%(791/3 030)、21．4%(1 882/8 798)，20 ～ 岁组和23～岁组高反应冻胚比例均大于26～30岁组(χ2=41．429，P ＜0．001)。

表1 3组患者基线资料和超排卵情况比较

表2 3组移植相关因素的比较

2．3 3组临床结局、活产率的比较 见表3～4。20～岁、23～岁组获卵数大于26～30岁组，但20～岁组可移植胚胎数、优质胚胎数并不大于23～岁组和26～30岁组;3组受精率差异无统计学意义。

全部人群中，单个取卵周期活产率26～30岁组最高，23～岁组低于20～岁、26～30岁组;全部周期累积活产率26～30岁组则最低，23～岁组高于20～岁、26～30岁组。对于精子来源为丈夫射出且行IVF的3个年龄组女性的单个取卵周期活产率和全部周期累积活产率差异均无统计学意义(P＞0．05)。

表3 不同年龄女性临床结局比较

表4 不同年龄女性的累积活产率比较

3 讨论

目前，在全世界范围内不孕症发病率越来越高，助孕需求也越来越大。高龄女性生育力下降，影响助孕结局，但低龄是否也影响助孕结局目前研究结论不一致。本研究将20～岁、23～岁和26～30岁助孕女性第一个取卵周期完成时的临床特征及助孕结局进行了分析。我们认为单个取卵加后续解冻的全部周期的累积活产率能更全面地反映生育力，因此研究中计算了全部周期的累积活产率。研究中为排除手术取精对结果带来的影响，以及男性精液质量差行ICSI可能带来的影响，我们进一步计算了精子来源为丈夫射出的患者的活产率。本研究结果显示，与26～30岁组女性相比，20～岁组和23～岁组患者因男性因素不孕的占比更大，且更容易出现获卵数多、高雌激素合并的高反应冻胚。在去除了男性因素后，20～岁组新鲜周期活产率虽然不高，但可利用的胚胎多，累积活产率并不低。

3．1 男性因素相关问题 全世界范围内男性生育力都在逐渐下降［10］，世界卫生组织也已经调低了精液指标的正常范围［11］。本研究结果显示，随着女性年龄的增加，不孕原因中输卵管因素、子宫内膜异位症等女性因素比例明显上升;女性年龄越小，单纯因男性因素行ICSI的患者比例越大，该结果与文献［4，12］的报道相一致。常规来说，ICSI授精2PN率往往高于IVF，相应的卵子利用率也较高。但是精液来源对助孕结局有无影响目前还存有争议［13-15］。因男性因素助孕的女性常常不存在反复流产，且卵子受精率高，可利用胚胎多，累积活产率也相对较高。本研究中仅考虑女性年龄时，20～岁组和23～岁组的活产率并未明显低于26～30岁组，这与既往研究结果并不相同。

3．2 女性卵巢高储备相关问题 随着女性年龄的增加，卵巢池内储备的卵泡数量逐渐变少，本研究结果也显示女性年龄越小获卵数越多。目前，对于获卵数增加和非整倍体率增加之间的关系还存有争议［16-18］。助孕过程中，卵巢高反应时，为了减少卵巢过度刺激，会减少Gn的用量，让部分卵泡优势化或者提前扳机，从而导致一部分卵子成熟度低或者胞浆、胞核发育不同步，进而导致非整倍体胚胎增多。另外本研究结果还显示:越年轻的女性越容易出现高雌激素状态，与之相关的高反应可导致冻胚率增加。高雌激素水平会影响子宫内膜的容受性，导致妊娠率下降。目前Gn用量和不良妊娠结局的关系尚不明确，研究者更倾向于根据卵巢敏感指数减少高反应人群的Gn用量，使用轻微刺激方案，以提高活产率［19］。

3．3 年轻女性卵子质量问题 课题组前期研究［7］结果显示，小于25岁女性助孕患者受精率低，但活产率不受影响。Humm 等［4］和 Nazemian 等［6］报道小于25岁的女性不仅受精率低，活产率也低。Humm等［4］计算了不同年龄组多周期的累计活产率，但完成多个周期后实际患者年龄早已跨越起始周期的年龄，多周期累积活产率的计算会存在年龄增长带来的偏倚。Nazemian等［6］的研究中小于25岁组的样本量较小，行IVF的正常受精率仅30%，这在临床大范围人群中较少见。而国内大部分中心IVF为短时授精，一旦有不受精者，培养室人员即行补救ICSI以保障可利用胚胎数。本研究仅统计了第一周期的累积活产率，结果会与上述研究有较大不同。另外值得关注的是，移植胚胎数和临床妊娠、活产结局密切相关，Humm 等［4］和 Nazemian 等［6］的研究中为了规避卵巢过度刺激综合征的发生，非常年轻女性组移植胚胎数均少于对照组，这样则会影响相应组别的活产率，造成移植周期活产率的偏倚。本研究为了排除男性因素的干扰，单独统计了精子来源为丈夫射出并行IVF人群3个年龄组的结果，发现3组单个取卵周期活产率和全部周期累计活产率差异无统计学意义，说明25岁及以下女性卵子质量可能稍差，但并不影响助孕结局。

综上所述，非常年轻的女性助孕更容易出现卵巢高反应，取卵较多，不孕原因更多为男性因素，虽然取卵周期活产率不高，但累积活产率并不受影响。IVF/ICSI助孕时，20～岁组、23～岁组女性与26～30岁组相比，生育能力基本相同。