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透视引导下气道瘘封堵覆膜金属内支架取出术的应用

2019-09-27毕永华伊梦飞付培基任建庄路慧彬任克伟韩新巍

郑州大学学报(医学版) 2019年5期
关键词:肉芽支气管镜移位

毕永华,伊梦飞,付培基,吴 刚,任建庄,路慧彬,任克伟,韩新巍

郑州大学第一附属医院放射介入科郑州450052

气道金属内支架已成为治疗气管支气管狭窄或气道瘘的有效方法,包括支气管胸膜瘘、气管瘘和胸腔胃气道瘘[1-5]。然而,气道支架的长期植入可能会导致支架断裂、支架移位、过度肉芽组织增生和气道再狭窄[6]的发生,在这种情况下,取出支架是必要的。目前,气道支架的取出通常在支气管镜下进行,往往需要全麻或气管插管[7],少数病例在局部麻醉下实施取出术[8-9],在X线透视引导下取出支架的研究较少[2,10],在X线透视下取出用于封堵气道瘘支架的报道更少。我们对2011年1月至2017年6月接受封堵气道瘘的覆膜金属内支架取出术的85例患者的资料进行了回顾性分析,探讨X线透视引导下气道支架取出术的应用效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 85例患者中,男72例,女13例,年龄15~81(54.9±12.3)岁。3例支架在当地医院置入,其余患者支架置入均在我科完成。69例为恶性肿瘤术后所致气道瘘,16例为良性疾病术后所致气道瘘。气管瘘类型为:左主支气管胸膜瘘24例,右主支气管胸膜瘘21例;叶支气管胸膜瘘23例,其中右上叶、右中叶、右下叶、左上叶支气管胸膜瘘分别有8、6、5、4例;食管气道瘘10例;胸腔胃气道瘘5例;气管纵隔瘘2例。85例患者均为初次取出支架,共对置入的90枚气道支架进行取出操作。

1.2 置入的气道支架的类型 90枚支架均为全覆膜气道金属内支架,并根据病变部位气管或支气管的形状和大小而个体化订制。气道支架输送系统均由南京微科技医疗公司设计并制造。设计时利用胸部CT测量气管和主支气管内径,使支架直径比气道直径大10%~20%。气道支架由温度记忆镍钛合金线编织而成,金属丝直径为0.16 mm。各型支架的示意图见图1。管状支架14枚,直径16~22 mm,长度50~80 mm;其余76枚支架的参数见表1。

1.3 支架取出

1.3.1 取出原因 46(54.1%)例患者按照医生的建议,常规取出支架以避免长期并发症。39(45.9%)例患者因并发症取出。本研究仅将出现明显症状或体征的并发症作为支架取出的适应证,如肉芽组织过度增生、支架断裂、瘘复发、支架移位和支架不耐受等。其中瘘复发指新的气道瘘形成,排除因支架移位而未有效封堵的原有气道瘘。本研究得到了我院伦理委员会的批准,所有患者均知情同意。

1.3.2 气道支架取出术 患者均在取出支架前行胸部CT扫描和支气管镜检查(图2)。术前支气管镜检查发现支架严重狭窄38(44.7%)例,行高频电切、氩刀、支气管镜冷冻治疗,以减少肉芽组织。37(43.5%)例在支架取出前行支气管镜下生理盐水冲洗并吸痰。术前0.5 h肌内注射10 mg安定和10 mg山莨菪碱,以镇静患者和减少气道分泌物。必要时静脉注射10 mg地塞米松,以缓解呼吸困难症状。

患者仰卧于手术操作台上,置入开口器。经鼻导管给氧,心电监护,备吸痰器。将0.889 mm(0.035英寸)亲水导丝和5F椎动脉导管(美国库克公司)送至一侧主支气管,经导管注入20 g/L利多卡因3~5 mL局部麻醉。交换0.889 mm(0.035英寸)加硬导丝,经导丝将长鞘插入气道支架下方。从长鞘中送入支架取出钩,牢固钩住支架金属丝后,小心取出支架(图3)。注入3~5 mL碘造影剂再次行X线造影,以判断气管腔及造影剂是否溢出。沿导丝送入吸痰管至原支架部位充分排痰,以保持气道通畅。如果发生出血,通过导管注入止血药。术后均心电监护8 h,至少留院观察48 h。

图1 各型气道支架示意图

表1 76枚支架的型号和参数

图2 支气管镜检查和内镜下治疗

图3 气道支架取出

2 结果

2.1 气道支架取出术一般情况 X线透视引导下成功取出89枚支架,技术成功率为98.9%,无患者死亡。支架取出操作时间为(19.0±8.6)min。支架体内留置时间中位数为86 d,最短为0 d(即支架植入不耐受而立即取出),最长为435 d。不同原因取出支架患者的支架留置时间见表2。由表2可以看出,支架移位和支架不耐受是早期支架取出的主要原因;肉芽组织过度增生和支架断裂是晚期支架取出的主要原因。

表2 不同原因取出支架患者的支架留置时间

2.2 支架取出术并发症发生情况 取出时发生支架断裂14枚,金属丝残留1枚(经支气管镜成功取出),其余75枚支架均顺利取出。1例在取出管状支架后,因支架近端狭窄而需要支架置入,并立即置入1枚相同大小的管状支架。2例气道黏膜撕裂伴大咯血,咯血量约120 mL和200 mL,应用止血药物后出血停止;其余患者轻度咯血或痰中带血,出血较少,无需用药。支架取出时,1例呼吸困难伴指脉氧降低,行气管插管和正压机械通气,症状在1 h内缓解,并取出气管插管;1例突发呼吸困难伴氧饱和度下降,立即停止手术,让患者坐立并吸氧后症状缓解,第2天成功取出支架。

3 讨论

关于气道支架取出,以往的研究[11]缺乏具体报道。我们近6 a来利用X线透视引导成功取出89枚气道支架,技术成功率为98.9%(89/90),高于硅酮支架取出的成功率[12]。内镜下钳夹取出支架容易出现支架断裂,而本研究只有14枚发生支架断裂,1枚出现金属丝残留,其余75枚支架均完整取出。

虽然X线透视下支架取出操作迅速,但仍存在一定的风险。支架取出术的严重并发症包括大咯血,严重的组织撕裂,急性气道阻塞,甚至死亡[7]。本组未发生严重并发症或死亡,只有1例患者出现呼吸困难需要机械通气,并发症的总发生率为6.7%(6/90),低于全麻下硬支气管镜下操作的发生率[7,9]。

气道支架取出的技术风险较高,需要操作人员熟练掌握操作要点。支架取出的难易程度与支架材料、支架位置、肉芽组织增生状况、支架留置时间有关。金属支架比硅酮支架取出困难,过度肉芽组织增生或留置时间过长往往意味着取出难度和风险较高。过度的肉芽组织增生和支架断裂可能导致支架取出困难,甚至取出失败[8]。随着留置时间的延长,支架再狭窄、肉芽组织增生、支架断裂等并发症的发生率增加[13]。对于严重的肉芽组织增生,可在纤维支气管镜下进行微波烧灼。此外,金属支架的取出可结合多种技术,如支架取出后可立即行内镜止血及吸痰,结合支气管镜治疗可提高手术安全性。

在气道瘘的治疗中,支架体内留置时间是一个值得探讨的问题。留置时间越短,肉芽组织增生越少,并发症也越少,支架取出越容易;然而留置时间短,瘘口可能愈合不良,术后瘘复发的可能性较高。相反,留置时间较长可能有利于气道瘘愈合,但肉芽组织增生、并发症和取出难度可能增加。对于气道狭窄患者,支架置入术后8周出现内皮化,10个月后支架就不容易取出[7]。肉芽组织增生和支架断裂是支架取出困难的重要原因[8]。根据本研究结果,我们认为支架留置时间应短于6个月,留置时间8个月以上适合于支架移位患者,对于气道狭窄的患者建议支架留置时间为置入后第31~90天。由于缺乏相关的动物实验,最佳支架取出时间仍有待进一步研究。

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