冠脉造影术中造影剂过敏一例

王靖宇，吴雁鸣，顾卫霞，尤 华

(南通大学附属吴江医院，江苏 南通 215200)

碘造影剂(iodinatedcontrast media，ICM)因其造影效果好、静脉注射时无血管疼痛等优点，目前广泛应用于各种造影中[1]，据统计每年全世界有超过7 500万人次使用碘造影剂[2]。冠状动脉造影术中造影剂过敏在临床上较少见，国内外多见于个案报道。临床应用的碘造影剂根据理化结构目前可以分为分为：(1)离子型单体：如泛影葡胺；(2)离子型二聚体：如碘克酸；(3)非离子型单体：如碘海醇、碘佛醇；(4)非离子型二聚体：如碘克沙醇[3]。国外大型前瞻性对照研究显示：离子型ICM临床应用时不良反应发生率较非离子型ICM高[4]；因此，目前非离子型ICM临床应用较广泛，其中的典型代表为碘伏醇。而正是因为造影剂不良反应发生率低[5]，所以常常被临床忽视，近期医院出现一例冠脉造影过程中造影剂过敏患者，通过该病例对冠脉造影术中造影剂过敏患者的防治提供理论基础和实践经验。

1 临床资料

病例报告患者，女性，85岁。反复发作性心前区不适一年余，每次发作少于10min，多于劳累后，或情绪激动后出现，无明显胸骨后压榨样疼痛，无大汗淋漓，无心悸，无头晕黑矇，休息后可自行缓解。遂来医院门诊就诊，入院查心电图示；前壁导联ST段压低，T波倒置，肌红蛋白：19.9ng/mg(正常范围17.4～105.7ng/mg)肌钙蛋白I：0.010ng/mL(正常范围<0.1ng/mg)。拟诊冠心病，拟行择期造影术。2018年1月医院颈部动脉血管B超示颈动脉粥样硬化。有头孢美唑及卡络磺钠过敏史， 否认其他药物及食物过敏史。 否认高血压， 糖尿病病史。 否认吸烟饮酒史。 入院查体：T 36.7℃，P77次/min，R19次/min，BP139/72mmHg，两肺呼吸音粗，听诊两肺未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未及明显杂音。双下肢无水肿。辅助检查：谷丙转氨酶：12U/L、谷草转氨酶：18U/L。肌酐：60umlo/L，尿素：3.15m mol/L，心脏彩超提示 LVEF：55%。入院后予阿司匹林，替格瑞洛负荷量抗血小板聚集，瑞舒伐他汀调脂稳斑等治疗。于入院第三天在C形臂下行冠状动脉造影术。术前生命体征：T36.3℃，P80次/min，R19次/min，BP130/69mmHg，术中常规应用碘佛醇(江苏恒瑞有限公司产，国药准字H20067896)作为冠状动脉造影术的造影剂，穿刺成功，导管到达左冠口后，行冠脉造影检查，注入造影剂7mL， 3min后病人出现烦躁不安，惊恐，胸闷、憋气，伴大汗淋漓，喉头紧缩感，测相关生命体征：P135次/min，动脉有创血压逐步下降至Bp70/40mmHg.脉氧95%，初步考虑造影剂过敏反应。立即停冠脉造影术，高流量吸氧(5L/min)，，并以甲强龙40mg+地塞米松5mg静注，血压未回升，症状未缓解；5min后追加静推甲强龙40mg两次，同时予多巴胺120mg加入0.9%生理盐水250mL，以1mL/min持续泵入，监测血压未见明显恢复，症状仍未缓解；15min后皮下注射肾上腺素1mg，10min血压逐渐恢复至BP98/62mmHg，P：88次/min，症状好转，转入病房，继续予生命体征监护同时予氢化可的松200mg抗过敏治疗维持一天。生命体征平稳，停药后复查肝肾功能，电解质，未见异常。强化抗凝抗血小板，调脂稳斑，改善循环后患者症状好转，无特殊不适，予带药出院，定期门诊随访。

2 结果

表1 患者术前资料

结合《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》标准，该患者具有冠状动脉造影术的适应症。

表2 病例治疗前后病情评估

抗过敏治疗后，症状明显缓解

3 讨论

碘伏醇引起的过敏反应很少见，常被临床忽视[6]。研究结果显示，非离子型碘造影剂血管内注射后1 h内发生的严重速发型过敏反应发生率为0.037%[7]，其引起的一般不良反应分为以下三种程度：1 轻度反应 表现为胸闷、发热感、气短、大汗、头晕、面部潮红、荨麻疹等，常可自行缓解，然而此型是重度反应的前兆 故应严密观察病情变化。2中度反应有支气管痉挛，呼吸困难、眼睑水肿、剧烈呕吐、短暂昏迷、重度荨麻疹等。3 重度反应有循环衰竭 急性血压下降 重度呼吸困难 肺水肿，急性昏迷 呼吸骤停等[8]。严重不良反应通常在用药后30min内发生[9]，必要时需紧急抢救并进行心、肺、脑复苏。目前认为，碘佛醇引起的严重不良反应是由组胺、缓激肽等诱导的Ⅰ型超敏反应，通常是不可预测的[10]，且与剂量及接触造影剂时间无关[11]。在注射造影剂之前，详细询问病史可能在预测潜在不良反应反面比过敏试验更准确[12]。对于此类心血管病高危人群，应慎重考虑检查的必要性[13]，做好抢救准备，一旦发生严重不良反应，能够及时诊断和处理。

本例患者既往有头孢及卡络磺钠过敏史，属过敏体质且当日未接触其他易过敏物质，在使用碘佛醇3min后出现过敏性休克症状， 有明显呼吸、 循环系统障碍， 故考虑为重度过敏性休克，经抗过敏及抗休克治疗后症状缓解； 过敏性休克应与迷走神经反射引起的休克做鉴别， 后者多发生在PCI术后4～6h拔除动脉鞘管过程后压迫股动脉时，患者表现为面色苍白、恶心、呕吐、头晕、血压下降、心率减慢、出冷汗等，本病例患者心率增快，发病急骤，故迷走神经反射引起的休克不考虑。因此认为该患者出现的过敏性休克与碘佛醇有关

4 结论

综上所述，在造影手术应做到：术前：① 仔细询问患者既往病史和食物药物过敏史，以及是否有严重的心、肝、肾、脑病史及甲状腺功能亢进史；② 严格适应指征，合理使用、掌握造影剂量及注射技术，对造影剂过敏高危人群应考虑替代检查，完善抢救措施，造影导管室必须准备好抢救过敏反应的药品器械。常用药品有地塞米松、苯海拉明、盐酸肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪、多巴胺、阿拉明、山梗菜碱、尼可刹米、氨茶碱等，抢救器械有听诊器、血压计、吸痰器、氧气瓶、简易人工呼吸器、开口器等[14]。术中：③ 造影剂过敏患者临床表现多样，可能不出现荨麻疹，风团等皮肤表现，手术过程中应密切观察病人状态，全程监测血压、脉氧，并以此作为过敏性休克的诊断依据；④ 正取使用肾上腺素及甲强龙对于过敏性休克的抢救有决定性作用，应早期、及时、大剂量冲击治疗；术后：⑤ 造影剂过敏抢救成功后，应复查肝肾功能，警惕过敏性休克对于靶器官的损害。碘佛醇不良反应发生率极低，然而一旦发生，处理不当，可危及病人生命，尤其是过敏体质病人应引起重视[15]。早期发现，及时处理，显得尤为重要。