超声引导下腰方肌阻滞联合丙泊酚静脉靶控输注在腹股沟斜疝手术中的应用效果

谭赞全

[摘要]目的 比較超声引导下腰方肌阻滞（QLB）联合丙泊酚静脉靶控输注与传统腰麻（SA）联合丙泊酚静脉靶控输注在腹股沟斜疝手术中的麻醉效果。方法 选取本院2016年1月～2018年9月行单侧腹股沟斜疝行无张力修补术的95例患者，随机分为QLB组（n=48）和SA组（n=47）。QLB组采用B超引导下腰方肌阻滞麻醉+丙泊酚静脉靶控输注，SA组采用腰麻+丙泊酚静脉靶控输注。观察麻醉前及术中（麻醉后5、20、40、60 min）的HR、SBP、DBP，评估患者术后第2、6、12、24、48小时的静息VAS评分，观察术后的额外镇痛干预情况、术后尿潴留情况、胃肠道不良反应情况及肠鸣音恢复情况。结果 QLB组术中的心率、血压波动均少于SA组，差异有统计学意义（P<0.05），QLB组术后第6、12、24、48小时的静息VAS评分以及额外镇痛、术后尿潴留、恶心呕吐发生率均低于SA组（P<0.05），QLB组的胃肠道功能恢复时间早于SA组（P<0.05）。结论 腰方肌阻滞在腹股沟斜疝手术中具有平稳、可靠的麻醉效果，术后胃肠道不良反应、尿储留发生率低，优于传统腰麻。

[关键词]腰方肌阻滞;腰麻;腹股沟斜疝

[中图分类号] R656.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（b）-0134-04

[Abstract] Objective To compare the anesthetic effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block （QLB） and traditional spinal anesthesia （SA） based on intravenous target-controlled infusion （TCI） of Propofol during indirect inguinal hernia surgery. Methods A total of 95 patients with unilateral indirect inguinal hernia undergoing tension-free hernioplasty in our hospital from January 2016 to September 2018 were selected and randomly divided into the QLB group （n=48） and the traditional spinal anesthesia （SA） group （n=47）. The QLB group received QLB anesthesia guided by B-mode ultrasound -guided and intravenous TCL of Propofol， the SA group received intravenous TCI of Propofol and lumbar anesthesia. The level of HR， SBP and DBP before anesthesia and during operation （5， 20， 40， 60 minutes after anesthesia） were observed. The resting VAS scores at 2， 6， 12， 24， 48 hours after anesthesia were evaluated. The additional analgesic intervention， urinary retention， gastrointestinal adverse reactions and recovery of bowel sounds after surgery were observed. Results The fluctuation of HR and BP during surgery in the QLB group were less marked than those in the SA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The resting VAS score， the incidence of additional analgesia intervention， urinary retention and nausea and vomiting in the QLB group at 6， 12， 24 and 48 hours after operation were lower than those in the SA group （P<0.05）. The recovery time of gastrointestinal function in the QLB group was earlier than that in the SA group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided QLB combined with intravenous TCI of Propofol is superior to traditional spinal anesthesia due to stable vital signs during surgery， less adverse gastrointestinal reaction and urinary retention post-operation.

[Key words] Quadratus lumborum block; Spinal anesthesia; Indirect inguinal hernia

近年来，超声引导下神经阻滞作为一种周围神经阻滞技术[1]逐渐兴起。该技术最大的优点是可以清晰实时地显示目标区域内解剖结构，直接将麻药注射至目标神经，从而麻醉目标区域。该麻醉方式阻滞范围明确、精准，对患者全身各系统影响少，可以保持内环境相对稳定，特别适合应用于老年人、儿童等特殊人群[2]，故得到广泛关注。腰方肌阻滞（quadratuslumborumblock，QLB）是周围神经阻滞技术中的一种，是将局部麻醉药物注射在腰方肌附近，通过筋膜扩散而产生阻滞与镇痛的效果[3]，目前有一些QLB成功地用于腹部手术的病例报道[4-5]，但鲜有QLB与传统腰麻（spinal anesthesia，SA）在腹股沟区手术中麻醉镇痛效果、术后不良反应的系统对比研究。本研究通过对比两者分别在腹股沟斜疝手术中生命体征的稳定性、术后镇痛效果、不良反应发生情况，分析QLB与SA在腹股沟区手术镇痛效果及不良反应的差异，探讨其中较佳的麻醉方法。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2016年1月～2018年9月行单侧腹股沟斜疝行无张力修补术的95例患者，其中男81例，女14例，年龄19～63岁，体重45～70 kg，ASA评分Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将其分为QLB组（n=48）和SA组（n=47）。QLB组中，男40例，女8例;年龄为（43.3±6.4）岁;体重为（63.5±6.3）kg;ASA评分：Ⅰ级32例，Ⅱ级16例;手术时间为（93±14.5）min。SA组中，男39例，女8例，年龄为（45.5±7.1）岁;体重为（61.6±5.9）kg;ASA评分：Ⅰ级34例，Ⅱ级13例;手术时间为（88±16.2）min。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①18～65岁;②经外科医生术前诊断为单侧腹股沟斜疝;③既往无严重基础疾病，无糖尿病，无神经系统及精神系统疾病。排除标准：①肝肾代谢功能障碍患者;②糖尿病，患有精神系统疾病;③穿刺部位有感染，既往行腹部手术;④BMI≥30 kg/m2的患者。本研究方案经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

两组患者入手术室后常规开放上肢静脉通道，低流量面罩吸氧，予以复方乳酸钠500 ml，监测无创动脉血压、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、心电图（ECG），麻醉前30 min给予咪达唑仑1 mg。

QLB组采用B超引导下腰方肌阻滞麻醉+丙泊酚静脉靶控输注，患者取侧卧位，将低频凸阵探头垂直放在髂嵴上方，针尖从探头后方经前内侧方向穿过腰方肌，直至针尖位于腰方肌和腰大肌之间，然后注射生理盐水确认针尖位置后注入0.4%罗哌卡因25 ml，注药后超声上可见局部麻醉药将腰大肌下压。

SA组采用腰麻+丙泊酚静脉靶控输注，患者取侧卧位，以L3～4为穿刺点，常规消毒后行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流后以10 s/ml的速度缓慢注入等比重罗哌卡因混合液2 ml（脑脊液0.5 ml，1%罗哌卡因1.5 ml）。仰卧位下麻醉平面达T8后开始手术。

两组操作后，术中均复合丙泊酚静脉靶控输注，采用费森尤斯阿吉注射泵（TCI泵，规格型号：INJEECTOMAT TIVA AGILIA RC2）靶控输注丙泊酚，根据Schnider模型[6]，维持术中浓度为2.5 μg/ml）。

术后处理：若术后需要额外镇痛干预，则使用酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg肌内注射[短效NSAID类，右旋异构体的半衰期约为5 h（SD±1.7）]，将疼痛干预时的VAS评分作为下个记录时间点VAS修正评分值。所有麻醉操作均由同一科室高年资麻醉医师完成，术后麻醉护士负责随访并收集资料。

1.3观察指标

记录麻醉前及麻醉后5、20、40、60 min的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），评估患者术后第2、6、12、24、48小时的静息VAS评分（0分表示无痛，10分表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度），并记录术后需要额外镇痛的例数、术后尿潴留情况、胃肠功能情况。

1.4統计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或重复测量方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者麻醉前及麻醉后5、20、40、60 min血压、心率的比较

两组麻醉前的血压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组麻醉后5、20、40、60 min的HR、SBP、DBP与麻醉前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;QLB组麻醉后5、20、40、60 min的HR、SBP、DBP水平波动较SA组小（P<0.05）（表1）。

2.2两组患术后VAS评分的比较

两组术后6、12、24、48 h的VAS评分与术后2 h比较，差异有统计学意义（P<0.05）。QLB组术后6、12、24、48 h的VAS评分低于SA组（P<0.05）（表2）。

2.3两组术后额外镇痛情况、胃肠功能情况、术后尿潴留情况的比较

QLB组术后的额外镇痛、尿潴留、恶心呕吐发生率低于SA组，肠鸣音恢复时间短于SA组（P<0.05）（表3）。

2.4两组麻醉相关并发症情况分析

两组患者手术中均未出现误入血管、异常阻滞、局部麻醉药中毒及术后麻醉相关神经支配区域感觉异常等严重并发症。

3讨论

QLB于2007年由Blanco[7]首次提出，目前主要应用于腹部、髋部等手术的复合麻醉、术后镇痛。QLB通常使用超声引导技术，分QLB1（外路）、QLB2（后路）、QLB3（前路）三种入路[8]。Carline等[9]在尸体上施行QLB1、QLB2、QLB3三种入路，并观察染料分布情况，得出QLB1、QLB2主要分布在腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）包含的神经，部分扩散至腹侧周围皮肤组织和背部深部肌肉;QLB3时染料能扩散至L1～3神经根分布区域，腰大肌及腰方肌也同时有分布，提示QLB3较QLB1、QLB2阻滞平面更广。

El-Boghdadly等[10]的研究显示，胸腰筋膜在腰方肌前路阻滞中起主要作用。胸腰筋膜是局部麻醉药向头尾扩散的潜在平面，有3层，前层位于腰方肌前面，与腰大肌筋膜连续，也是QLB3的注药位置。卢泱等[11]采用QLB3，冷温法测试腹部和背部各区域的阻滞情况，得出腰方肌前路阻滞对阻滞侧前腹壁中下部区域有效，包含脐以下、耻骨联合以上，故腹股沟疝手术可采用QLB3。Ueshima等[12]采用QLB3在下肢手术中也取得满意的麻醉效果。同时，超声引导下QLB3不需要进行特定的神经或神经丛辨认，只需要把局部麻醉药注射在腰方肌肌膜前，待其扩散沿途分布的神经，即可产生阻滞作用，操作简单。本研究中，均采用QLB3，均未出现麻醉相关意外。腰麻直接将局部麻醉药作用于裸露的脊神经前根及后根，部分作用于脊髓表面而产生麻醉作用。

腹股沟斜疝修补术是最常见的外科手术之一，术后早期疼痛较为常见[13]。目前，腹股沟疝修补术比较常用的麻醉方式为腰麻。

目前尚无大量研究比较QLB与SA对比用于腹股沟斜疝手术的研究，本实验意在对比QLB与SA在术中麻醉对生命体征的影响、术后麻醉持续时间、效果及麻醉不良反应（如胃肠道、泌尿系统）的差异。理论上分析，腰麻由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低;静脉扩张使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排血量下降导致血压降低;同时迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生术后恶心、呕吐及尿潴留的不良反应[14]。QLB无自主神经阻滞，故对循环、消化、泌尿系统无明显不良反应。在麻醉时间上，麻药的作用以及时长与多因素有关，除局部麻醉药本身理化因素外，还包括给药浓度、给药的总量、给药部位。QLB组阻滞时间较长，可能由于局部麻醉药用量大，局部麻醉药在筋膜间隙吸收比在充满静脉丛的椎管间隙要慢，从而达到神经阻断作用时间更长[15]。

本研究使用QLB与SA在腹股沟斜疝手术中相比，QLB组术中的心率、血压波动较少，术后VAS评分在2 h之内及24～48 h内相差不明显，但QLB组2～24 h内明显优于SA组，QLB的VAS峰值出现在术后24 h左右，且峰值不明显均处于3.3分以下，提示QLB组麻醉持续时间长且稳定，SA组的术后VAS评分出现峰值时间早，且峰值较高，提示麻醉持续时间较短。QLB组的术后额外镇痛例数明显少于SA组，术后尿潴留情况及恶心、呕吐出现率明显低于SA组，胃肠功能恢复时间明显优于SA组。

本实验结果基本与理论分析相符，QLB与SA相比，术中（麻醉后5、20、40、60 min）的SBP、DBP、HR波动少，对生命体征影响更小，有利于手术的安全进行。QLB术后的VAS评分在各时间点均处于平均3.5分以下，QLB组在术后6～24 h的VAS评分明显优于SA组（P<0.05）。SA组的VAS峰值高，出现早，提示QLB术后具有更高效及长效的镇痛效果。另外，两种麻醉的不良反应中，QLB术后消化系统及泌尿系统的不良反应发生率显著低于SA。

实施超声引导下QLB需要麻醉师对超声技术和局部解剖学有较深刻的认识，但QLB在腹股沟区手术较SA具有更长效的麻醉效果及更少的麻醉不良反应，更符合无痛理念，有利于患者的早期康复，故在临床上值得进一步推广。

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（收稿日期：2019-03-14  本文编辑：祁海文）