异丙肾上腺素与阿托品在食管心房调搏中诱发心动过速效果观察

吴 蕊，闫 菲，吕亚峰，高 玲，王 珏，吴金涛

(阜外华中心血管病医院 河南省人民医院心脏中心，河南 郑州 450000)

阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)是临床较常见的一种心律失常，因其具有突发突止的临床特点，常规心电图很难捕捉到，容易误诊或漏诊[1]。明确PSVT的类型有赖于心脏电生理检查[2]，而经食管心房调搏(transesophageal atrial pacing，TEAP)作为一项安全、无创的心脏电生理检查在临床上应用广泛，对诱发、终止及诊断心动过速类型有重要参考价值[3-4]。阜外华中心血管病医院自开展此项检查以来，不明原因阵发性心悸、心慌等症状患者的检诊率明显提高。近年来，药物的应用使TEAP诱发PSVT比率显著增加[5]。本研究选择420例疑似PSVT患者行TEAP检查，分别应用阿托品和异丙肾上腺素对患者进行诱发，对二者诱发结果的差异进行分析与总结；现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2017年12月阜外华中心血管病医院就诊的疑似PSVT而常规心电图检查正常的420例患者为研究对象，并排除甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、心肌梗死、不稳定型心绞痛、糖尿病、高血压病以及该检查指南中明确禁忌的相关疾病。根据诱发药物将患者分为2组：异丙肾上腺素组240例，男147例，女93例，年龄8～72(39.0±15.1)岁；阿托品组180例，男95例，女85例，年龄11～69(41.5±13.4)岁；2组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检查设备DF-5A型心脏电生理刺激仪及同步12导联心电图工作站系统(苏州市东方电子仪器厂)，电极导管为5F四极导管。

1.3 TEAP检查方法参照《食管心脏电生理检查标准化操作建议》[6]进行操作。检查前2组患者均停用抗心律失常及影响心脏不应期或心率的药物至少5个半衰期。

采集患者静息平卧位常规十二导联心电图，并全程在心电监护下行TEAP操作，心电图记录速度25 mm·s-1。TEAP检查方法：经口腔或鼻腔插入食管电极，根据P波形态确定最佳位置并固定。以高于患者自身心率10～20次·min-1确定起搏频率，行S1S1分级递增刺激，调整起搏电压，直至每个脉冲后有相应的起搏心房波作为实际起搏电压。用S1S1分级递增刺激测定窦房结恢复时间、房室结文氏阻滞点、2：1阻滞点。行S1S2程控刺激检测心脏各部位不应期[6-8]。

基础常规检查未能诱发PSVT时，在排除药物使用禁忌证情况下，分别对患者采用不同药物进行诱发。异丙肾上腺素组患者给予盐酸异丙肾上腺素(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021344)1 mg(加入50 g·L-1葡萄糖500 mL，糖尿病患者加入生理盐水500 mL)，静脉滴注，受检者心率控制在120～140 次·min-1或较用药前提高30%～50%(不超过160 次·min-1)，而后行TEAP，刺激方式同前；阿托品组患者给予阿托品(遂成药业股份有限公司，国药准字H41021257)0.04 mg·kg-1(最大剂量不超过2 mg)，静脉注射，而后行TEAP，刺激方式同前。通过窦性心率提高率观察药物起效程度。窦性心率提高率=(用药后窦性心率-用药前窦性心率)/用药前窦性心率。

1.4 TEAP诱发PSVT的判断标准以诱发出各类折返性心动过速(均经电生理检查证实)且持续时间>30 s为阳性。随后采用超速抑制法终止心动过速，且上述发作、终止的重复性强。自律性房性心动过速、心房颤动、心房扑动不计入阳性例数。剔除频发房性期前收缩、室性期前收缩时影响有效起搏及数据测量的病例。参照文献[1-2]标准进行PSVT分类。

1.5 观察指标观察2组患者的诱发成功率、诱发方式及诱发PSVT的类型。

1.6 统计学处理应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者PSVT诱发成功率比较异丙肾上腺素组患者中，基础TEAP诱发PSVT 55例(22.92%，55/240)，未诱发者使用异丙肾上腺素后诱发成功101例(54.59%，101/185)；阿托品组患者中，基础TEAP诱发PSVT 42例(23.33%，42/180)，未诱发者使用阿托品后诱发成功61例(44.20%，61/138)。用药后，异丙肾上腺素组患者PSVT诱发成功率显著高于阿托品组，差异有统计学意义(χ2=10.230，P<0.05)。

2.2 2组患者诱发方式比较异丙肾上腺素组101例患者中，S1S1和S1S2诱发例数分别为64例(63.37%)和37例(36.63%)；阿托品组61例患者中，S1S1和S1S2诱发例数分别为38例(62.30%)和23例(37.70%)。2组患者S1S1和S1S2诱发例数比较差异均无统计学意义(χ2=0.256、1.047，P>0.05)。2组患者采用S1S1诱发例数显著高于S1S2诱发例数，差异有统计学意义(χ2=7.377、8.619，P<0.05)。

2.3 2组患者诱发PSVT类型比较结果见表1和表2。异丙肾上腺素组患者慢快型房室结折返性心动过速(slow-fast atrioventricular nodal reentrant tachycardia，S-F AVNRT)及室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)的诱发率高于阿托品组，房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)及房性心动过速(atrial tachycardia，AT)诱发率低于阿托品组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

进一步对AVRT亚型进行分析发现，异丙肾上腺素组患者中右侧旁路参与的房室折返性心动过速(orthodromic arioventricul reentrant tachycardia from right bypass，OAVRT-R)诱发率高于阿托品组、左侧旁路参与的房室折返性心动过速(orthodromic arioventricul reentrant tachycardia from left bypass，OAVRT-L)诱发率低于阿托品组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者逆向型房室折返性心动过速(antidromic arioventricul reentrant tachycardia，A-AVRT)诱发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者诱发PSVT类型的比较

表2 2组患者诱发AVRT亚型的比较

3 讨论

PSVT多由折返机制引起，发生折返的条件是解剖或功能上相分离的2条传导路径，一条路径有单向阻滞，另一路径有足够程度传导延迟，使激动折回时前方的组织已恢复应激性，从而构成折返，引起折返性心动过速。TEAP是一项安全、无创、有效的心脏电生理检查技术，但常规诱发心动过速成功率较低。因此，在TEAP中应用改变心脏传导性及不应期的药物，有效建立折返环，从而提高诱发心动过速的成功率[8]。

异丙肾上腺素是β1受体激动剂，对心脏有正性频率、正性传导和正性肌力作用。即通过拟交感神经作用显著提高窦房结的兴奋性，缩短快、慢径路及旁路不应期，改变房室结的传导性，从而提高心动过速的诱发率。阿托品为M受体阻滞剂，主要通过解除迷走神经对房室传导系统的抑制作用而缩短快慢径路及房室结的不应期[9]。二者诱发心动过速的机制相似但有差别，目的是创造折返的三要素，从而提高心动过速的诱发成功率。

本文通过观察2种药物在TEAP检查中诱发患者心动过速的差异，分析各种折返性心动过速可能存在的机制。异丙肾上腺素组与阿托品组患者PSVT的基础诱发率分别为22.92%、23.33%，用药后2组患者的PSVT诱发率分别为54.59%和44.20%，用药后分别使诱发率提高了31.67%和20.87%，说明2种药物均可提高PSVT诱发率，但异丙肾上腺素诱发效果更好。进一步对2组患者的诱发方式进行比较发现，2组患者采用S1S1及S1S2诱发的比例比较差异均无统计学意义，但组内比较，2组患者采用S1S1诱发比例均显著高于S1S2诱发比例。这可能与选择的样本差异、2组药物的给药方式、药效特性及患者配合程度等因素有关。另外，S1S1诱发点多位于文氏点，此时诱发的条件为人工创建一条通路发生阻滞，而S1S2法由于步长-10 ms的使用使得逐渐进入单向阻滞的条件受限。

本研究还发现，2种药物诱发的心动过速类型不同，异丙肾上腺素组患者S-F AVNRT、VT的诱发率高于阿托品组，而AVRT、AT诱发率低于阿托品组。进一步对诱发的AVRT亚型进行分析发现，异丙肾上腺素组患者中OAVRT-R诱发率高于阿托品组，OAVRT-L诱发率低于阿托品组；与国内相关研究结果一致[10]。异丙肾上腺素诱发较少见类型的心动过速OAVRT-R、A-AVRT及VT的比例较高，而阿托品诱发AT比例较高，此差异可能与2种药物作用机制有关。临床部分心慌待查的患者会使用不同类型的β受体阻滞剂，引起β1-肾上腺素能受体(adrenenrgic receptor，AR)密度显著增加。虽然入组患者在医生的指导下停药5个半衰期，但药物引起的受体増敏效应仍旧存在，此效应导致异丙肾上腺素更易发挥其诱发心动过速的作用；但是，其受β受体阻滞剂受体增敏效应的影响程度如何有待于进一步研究。心脏接受交感、迷走神经双重支配。外源性儿茶酚胺类药物作用于心肌膜上的AR发挥拟交感作用，心迷走神经末梢释放乙酞胆碱，作用于心肌细胞膜的毒覃碱型受体而发挥作用。交感神经支配心脏的各个部分，迷走神经在心房肌M受体分布明显多于心室肌。因此，拟交感作用的异丙肾上腺素作用范围更为广泛，诱发的心动过速类型也更广泛；而M受体阻滞剂阿托品更易在心房肌发挥作用而诱发房性心动过速。另外，阿托品组患者诱发L-AVRT比例高于异丙肾上腺素组，推测可能是由于食管心房调搏术起搏的部位为左侧心房，在阿托品的影响下左侧心房起搏更易影响左侧心房电活动稳定性，两者的共同作用使左侧心房参与的房室折返性心动过速更易被诱发。

综上所述，阿托品与异丙肾上腺素应用于TEAP中均能明显提高心动过速的诱发率，但在诱发方式、诱发心动过速类型上存在一定的差异。这为临床上进行该项检查时选择诱发药物提供了参考依据。