结肠癌急诊全结肠系膜切除术的临床疗效

刘发强 王重 周迈 常迎彬

结直肠癌全球发病率逐年增高，2015年中国新增病例37.63 万例［1］，其中伴发肠梗阻、肠穿孔、出血等需急诊处理病例占30%以上，以肠梗阻为最常见（达70%）。由于急诊手术患者无法完善肠道准备，术中情况复杂多变，术后患病率较高，可采取传统的姑息治疗，争取机会或完善准备行择期手术。但部分患者情况危急，常需急诊手术以挽救生命［2-4］。2009年，德国的Hohenberger 等［5］首先提出全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）概念，并逐渐在临床上推广使用。CME 具有视野清晰，根治效果好，无病生存时间较长等优点［6］。目前，尚缺乏CME在结肠癌急诊手术中的应用报道。民航总医院自2014年5月起开展CME 术式，根据患者入院时间和手术方式，本研究回顾性对比分析了结肠癌患者急诊手术中采取传统根治术和CME的短期临床效果和安全性。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析民航总医院于2011年1月至2017年12月因肠梗阻、穿孔、出血等原因行急诊开腹手术的84 例结肠癌患者临床资料。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）伴发肠梗阻、出血或穿孔等，保守治疗无效；3）术前无重要脏器功能障碍。排除标准：1）合并智力障碍或精神疾患；2）依从性差者；3）术前伴随重要脏器功能障碍等严重内科疾患，无法耐受手术者；4）术前影像学检查不除外cTNM 分期Ⅳ期者。本研究通过民航总医院伦理委员会审核，所有患者及其家属术前均告知手术方式，全部手术均由同一团队共同完成，入组患者均接受肿瘤Ⅰ期切除吻合术。根据上述条件，共入组53例患者，以民航总医院开展CME术式起始时间为界限，按照手术方式方法的异同，分为传统手术组28例，CME组25例。

1.2 方法

1.2.1 术中结肠肿瘤远近端灌洗 所有患者急诊开腹术中均行大量生理盐水结肠灌洗［7-8］。具体方法如下：首先距肿瘤近端至少10 cm 处结扎离断肠管，近端肠管置入清洁袋内，自Treize韧带由头端逐渐挤压排出肠内容物，距阑尾根部2 cm处切除阑尾，经阑尾开口置入双腔单囊标准型导尿管并固定，自导尿管内注入5 000～10 000 mL 生理盐水灌洗结肠。待肿瘤切除后，自远端肠管断端注入适量生理盐水灌洗远端结肠，自肛门流出灌洗液。均灌洗至流出液清洁透亮为止。

1.2.2 手术方式 CME组：患者急诊入院后均行胃肠减压、禁食水、营养支持、抗休克等保守治疗，疾病均无明显缓解，进而行急诊开腹手术治疗。患者全身麻醉后，取仰卧分腿位，消毒铺巾，取纵行经腹直肌探查切口或腹部正中切口逐层进腹，腹腔探查后按下述步骤手术：1）按上述方法行结肠近端灌洗；2）全结肠系膜切除：行右半结肠切除术时，首先锐性游离胰头、十二指肠至肠系膜上动脉根部（Kocher手法），再按逆时针方向逐步游离升结肠、回盲部及回肠末端，将升结肠及其系膜充分游离、掀起，再从内侧入路，充分显露肠系膜上静脉和动脉，在右结肠及回结肠血管根部离断结扎。结肠肝曲肿瘤则需游离结扎中结肠及胃网膜右血管根部，清扫其周围淋巴结。行左半结肠切除术时，需按顺时针方向，将结肠脾曲、降结肠、乙状结肠外侧腹膜入路，将肠管及其系膜充分游离掀起，注意保留肾前脂肪、左侧输尿管及生殖血管等结构。横结肠及结肠脾曲肿瘤按“动脉弓原则”切除距离肿瘤10 cm范围的胃网膜动脉弓和幽门下淋巴结，即从胃网膜右血管根部离断结扎，之后锐性分离大网膜与横结肠系膜，于胰腺下缘分离结扎中结肠血管，彻底清扫其周围淋巴结；3）依照上述方法行结肠远端灌洗；4）肠道重建Ⅰ期吻合，大量温热生理盐水冲洗腹腔，留置引流管，逐层关腹。

传统手术组：患者急诊入院后的术前处理同CME 组。术中处理：1）依照上述方法行结肠近端灌洗；2）切除肿瘤近端、远端肠管至少10 cm，之后完成结肠周围区域淋巴结清扫，切除包括肿瘤在内的局部肠管及部分系膜；3）依照上述方法行结肠远端灌洗；4）肠道重建Ⅰ期吻合，大量温热生理盐水冲洗腹腔，留置引流管，逐层关腹。

1.2.3 观察指标 一般资料：年龄、性别、术前Karnofsky活动功能状态评分、麻醉评分（ASA）、肿瘤大小、肿瘤部位等。临床数据：手术时间、手术出血量、淋巴结清扫数目、病理分期、住院时间、副损伤、术后首次肛门排气时间、术后并发症、术后30天死亡率等。

由于本研究纳入患者均为急诊入院，因急诊检验条件所限，术前缺乏CEA 等肿瘤标记物的实验室化验结果。全部患者在首次肛门排气后，即开始进水及流食。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。计量资料先行单样本K-S检验验证正态分布，服从正态分布者，在F检验基础上（齐/异方差）进行两个独立样本单尾t检验；不服从正态分布者，进行两个独立样本非参数Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料

两组患者术前就诊原因各有不同。CME组中术前有肠梗阻者19 例（76%）；消化道出血引起失血性贫血者4 例（16%）；表现为急性阑尾炎特征，术中发现为盲肠部肿物，术后病理证实为盲肠部肿瘤者2例（8%）。传统手术组中术前有肠梗阻者21 例（75%）；消化道出血引起失血性贫血者6 例（21.4%）；术前肿瘤性穿孔1例（3.6%）。

所有入组患者的中位年龄为67（44～92）岁。两组患者的年龄、性别、术前Karnofsky活动功能状态评分、ASA评分、肿瘤大小、肿瘤部位等指标差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者术中情况与术后短期临床效果的比较

全部患者均顺利完成手术，均未发生术中副损伤。两组的手术时间、手术出血量、病理分期、住院时间、首次肛门排气时间等指标差异均无统计学意义；CME组淋巴结清扫数目显著增加（P＞0.05，表2）。

表2 两组病例术中情况与术后短期临床效果和预后的比较

2.3 两组患者术后短期预后比较

两组的术后并发症率、术后死亡率等指标差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

CME 组术后并发症率为12.0%（3/25）：1 例术后肠梗阻，1 例肺部感染并切口感染，另1 例切口感染。传统手术组术后并发症率为14.3%（4/28）：1 例切口感染，2 例发热，明确为中心静脉导管感染，1 例术后吻合口瘘，伴发心衰、肾衰，于术后第26天死亡。

其中术后发热（中心静脉导管感染）、肠梗阻、肺部感染等属于术后并发症Clavein 系统分级Ⅰ级，切口感染经局部换药后逐渐痊愈，属于Ⅲa 级并发症。本研究入组患者无Ⅲb级以上并发症发生。

3 讨论

结肠癌急诊患者围手术期病情复杂，需手术者多数存在急腹症或消耗性表现，如发热、腹痛、贫血和低蛋白血症等［9］。本研究入组患者均行结肠癌急诊根治性切除并Ⅰ期吻合术，传统手术组有1例术后发生吻合口瘘，同时伴发心衰、肾衰，于术后30 天内死亡。有研究认为结肠癌急诊Ⅰ期切除吻合手术具有一定安全性［7，10-11］。临床实践表明，预防性肠造瘘可降低吻合口瘘发生后的死亡率，本研究建议临床上应结合患者全身情况及局部肠管血运情况，实时性预防性肠造瘘，避免更严重后果。

急诊结肠癌患者多属中晚期，以Ⅱ～Ⅲ期为主，预后较差［12-13］。本研究入组患者符合这一规律。对于此类患者，既往为了缩短手术时间、降低损伤，多数采取相对保守的处理方法［3，7，10-11］。在充分考虑安全的基础上，本研究结合CME 在民航总医院的开展情况，探索了CME 在此类患者中的临床应用。结果提示，虽然此类患者多数合并肠梗阻导致的肠壁水肿或肠管严重扩张，经过充分准备，如术中肿瘤远近端的结肠灌洗，CME亦能顺利实施，并未明显延长手术时间，两组患者的术中出血量与术后的肛门排气时间接近，提示CME并未增加副损伤；在解剖层面的游离，术后肠道功能的恢复也相应得以保障；CME虽然扩大了术中游离和切除范围，但术后并发症率与传统手术组相当。因此，本研究认为，CME可安全地应用于结肠癌急诊患者中。

与传统的根治手术方式相比，CME 具有较多优点［5-6，14-15］：1）肿瘤学优势：沿胚胎解剖学间隙锐性游离至系膜血管起始部，从根部结扎肿瘤的供养血管，达到彻底清扫淋巴结的效果。结肠癌淋巴结转移的第1站位于肠管周围，第2站位于结肠系膜，第3站位于系膜血管根部。从根部结扎供养血管，则有利于清扫更多数量的淋巴结，达到更彻底的D3 根治效果。2）手术标准化优势：2008年，英国的West等［16］提出的结肠系膜平面手术，与CME具有相同的优势，即可以通过规范化培训，使专业外科医生的手术理念和技术进一步标准化、强化，进而使结肠癌手术过程更加规范化，尤其Ⅲ期以上的结肠癌，能够获得更好的淋巴结清除率和5年生存率。

近年来部分系统评价提示［6，17-18］，CME 能够达到更好的根治效果，但并未明显改善患者的远期生存质量和生存率。对于普遍高龄的结肠癌急诊患者而言，全身情况更为复杂，预后的负面影响因素更多，因此亟需进一步研究揭示CME 对此类患者远期预后的影响。

综上所述，本研究表明，对于需急诊手术处理的结肠癌患者，CME 能够获得与传统根治手术相当的短期临床效果和预期，并未增加手术危险性，值得临床推广应用。