低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤与囊性肾瘤的CT影像特征及临床病理分析

张玲 郭华雄 龚平 刘修恒 沈昊

低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤（multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential，MCRNLMP）是一种罕见的肾细胞癌，以往诊断名称使用多房囊性肾细胞癌（multilocular cystic renal cell tumours，MCRCC），WHO 泌尿系统肿瘤分类（2016年）将其重新命名为MCRNLMP［1］。囊性肾瘤（cystic nephroma，CN）又名多房囊性肾瘤（multilocular cystic nephroma，MCN）、多房性肾囊肿（multilocular cyst of kidney，MCK），是一种少见的良性肾脏肿瘤。本研究旨在通过分析MCRNLMP与CN患者的临床资料，探讨MCRNLMP与CN的临床病理学特征、CT影像学特征及其诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2000年1月至2019年3月由武汉大学人民医院及荆州市中心医院病理科确诊的20 例MCRNLMP 与12 例CN 患者的临床资料，根据WHO 泌尿生殖系统肿瘤病理学分类（2016年）中的MCRNLMP 与CN诊断标准再次复诊。20例MCRNLMP患者中男性14 例、女性6 例，中位年龄为48.2 岁，其中15 例无临床症状和体征、5例临床表现为腰背部疼痛或可扪及腹部肿块。12例CN 患者均为女性，中位年龄为45.5岁，其中8例无临床症状和体征、4例临床表现为腰背部疼痛或可扪及腹部肿块，11 例有性激素紊乱或妇科手术史。本研究获得本院伦理委员会批准，且获得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CT设备及检查方法 CT设备购自美国Philips Medical System公司，型号为Brilliance CT 64层。扫描参数为120 KV，200 mA，螺距0.875，扫描层厚5 mm，重建层厚1 mm。所有患者均行平扫和动态两期增强扫描。根据病灶的增强CT表现，采用Bosniak分级标准进行分级［2］。

1.2.2 免疫组织化学法检测 标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，以4 μm 厚度切片，行H&E 染色，免疫组织化学法检测步骤采用EnVision 两步法。所用一抗均购自美国GeneTex公司，包括CD10、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、Vimentin、肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）标记物。

1.2.3 肾细胞癌的分级标准 使用WHO 泌尿生殖系统肿瘤病理学分类（2016年）中的WHO/ISUP（International Society of Urological Pathology）分级系统。1 级为瘤细胞无核仁或核仁不明显；2 级为可见清晰的核仁，但镜下（×100）核仁不明显或不清晰；3 级为镜下（×100）可见清晰的核仁；4级为瘤细胞显示明显多形性的核、瘤巨细胞、肉瘤样或横纹肌样分化［1］。

1.3 统计学分析

使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料使用表示、采用t检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线对增强CT 的相关影像学特征进行分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CT影像特征

MCRNLMP的CT平扫表现为类圆形或分叶状囊实性软组织肿块影，CT值为10～45 HU，病灶内见低、稍高混杂密度影；CT增强扫描可见病灶内有多条分隔且分隔交叉分布，囊壁及囊内分隔厚度不均匀，可见实性成分且明显强化（图1A）。囊壁及分隔厚度为0.10～0.48 cm，20例MCRNLMP中，囊壁及分隔等强化或轻度强化8例、中度强化或明显强化12例，15例囊壁及分隔上可见实质性强化软组织结节。

CN的CT平扫表现呈圆形或类圆形膨胀性生长，突出于肾轮廓之外的多房囊性病灶伴囊内多发间隔，与周围正常肾组织界限清晰，周围肾组织和集合系统可见压迫性改变，病灶CT值为10～38 HU，囊腔内表现为均匀的液性密度；CT 增强扫描可见囊性占位性病灶内有多条分隔，且分隔交叉分布，囊性病灶内囊壁及分隔轻度强化，囊腔无强化（图1B）。囊壁及分隔厚度为0.10～0.32 cm，12 例CN 患者中，囊壁及分隔等强化或轻度强化11 例、中度强化或明显强化1 例，囊壁及分隔光滑、厚薄均匀，2 例患者的囊壁及分隔上可见实质性强化软组织结节。

图1 典型CT增强动脉期表现

MCRNLMP 与CN 在肿瘤部位、囊内密度是否均匀、集合系统是否受压、囊内或分隔是否伴有钙化以及钙化形态是否规则上差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）；MCRNLMP 与CN的囊壁及间隔厚度分别为（3.21±0.92）mm 与（1.98±0.58）mm，在囊壁及间隔厚度、是否存在强化的高密度病灶、强化的达峰强度、Bosniak分级上均差异具有统计学意义（P＜0.05），但在强化模式上差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.2 增强CT对MCRNLMP的诊断价值

采用ROC曲线对全部患者肿瘤的囊壁及间隔厚度、强化的高密度病灶数量、强化的达峰强度及其三者联合指标进行分析（图2）。当囊壁及分隔厚度＞2.25 mm、强化的高密度病灶数量＞1 个、强化的达峰强度在中度强化水平以上时可作为诊断MCRNLMP的最佳临界值，三者联合指标的ROC 曲线下面积为0.912，敏感度为85%，特异度为100%（P＜0.05，表3）。

表1 MCRNLMP与CN的一般特征情况 例

表2 MCRNLMP与CN的增强CT相关影像学特征情况 例

图2 MCRNLMP的增强CT相关影像学特征的ROC曲线

表3 增强CT相关影像学特征对MCRNLMP的诊断价值

2.3 病理形态学特征及免疫表型结果

在光学显微镜下MCRNLMP 由多个大小不一的囊腔组成，囊腔之间为纤维间隔，囊壁内衬为单层、细胞质透明的低分级肿瘤细胞（WHO/ISUP 分级为1级或2级），间隔内可见呈灶状或簇状分布、无膨胀性生长的细胞质透明的肿瘤细胞簇（图3A）。CN 由上皮和间质成分组成，囊壁内衬由单层柱状或鞋钉状上皮细胞覆盖，胞浆呈嗜酸性或透明，无核分裂像及坏死，分隔为细胞数量较少的纤维结缔组织，无异形细胞（图3B）。

免疫组织化学法检测显示，MCRNLMP病灶内间质细胞的细胞质中CD10高表达，上皮和间质细胞的细胞膜及细胞质RCC 标记物高表达（图4A），上皮和间质细胞的细胞质中的Vimentin 高表达，但ER、PR均无表达。CN病灶内只有部分间质细胞的细胞膜表达CD10，均不表达RCC 标记物，上皮和间质细胞的细胞质中的Vimentin高表达，间质细胞的细胞核高表达ER（图4B）和PR。

图3 病理形态学特征（H&E染色×100）

图4 免疫组织化学法检测RCC 标记物和ER 的表达情况（EnVision两步法×200）

3 讨论

MCRNLMP是肾细胞癌的亚型，发病率占所有肾脏肿瘤的1%，占肾癌的2%左右［3］，与3p 染色体杂合性缺失以及VHL抑癌基因突变有关［4］。CN是一种罕见的良性肾脏肿瘤，主要发生于围绝经期的女性，与体内性激素紊乱有关［5］。MCRNLMP 与CN 是肾脏多房囊性病变最主要的类型，术前准确鉴别较为困难。

Bosniak分级系统作为术前评估肾脏囊性病变性质的主要方法，在鉴别MCRNLMP 与CN 时有一定的临床价值，但仍存在一定的局限性。本研究发现，有或无钙化灶并不是区分MCRNLMP与CN的特征性影像学表现。在Bosniak分级系统中，分隔厚度＞1 mm、分隔数量＞2 个可判定为Ⅲ级，恶性概率为30%～60%。但在Bosniak 分级系统中，MCRNLMP 与CN 的囊壁及分隔厚度均＞1 mm、分隔数量均＞2 个，而对囊壁及分隔的钙化及实性结节的数量和大小、以及实性结节的强化程度并无具体规定，有待于进一步对Bosniak 分级系统的诊断标准进行改进和优化。因此，术前如何通过增强CT 的相关影像学特征来鉴别MCRNLMP 与CN 具有十分重要的临床价值。本研究通过ROC 曲线分析发现，当囊壁及分隔厚度＞2.25 mm、强化的高密度病灶数量＞1 个、强化的达峰强度在中度强化水平以上时可作为诊断MCRNLMP的最佳临界值，其灵敏度和特异度均相对较高。当将三者联合指标用于诊断MCRNLMP时，其敏感度为85%，特异度为100%，曲线下面积达到了0.929，可有效鉴别MCRNLMP与CN。

MCRNLMP 与CN 的确诊主要依靠病理检查，在肉眼观查上，有研究报道CN通常无包膜［6］，但本研究发现所有肿瘤均有完整的包膜，符合良性肿瘤的形态学特征，与其他以往报道相一致［5，7］。本研究发现CN 囊壁内衬由单层柱状或鞋钉状上皮细胞覆盖，胞浆呈嗜酸性或透明，无核分裂像及坏死，表达ER、PR、Vimentin，部分患者表达CD10，但所有患者RCC标记物均不表达，几乎所有CN病灶内间质细胞的细胞核中的ER和（或）PR呈高表达，结合患者长期有外源性雌激素替代治疗或妇科手术史，提示体内性激素水平紊乱是该肿瘤的病因。本研究亦发现，MCRNLMP囊壁内衬为单层、细胞质透明的低分级肿瘤细胞，分隔内包含少量呈灶状分布、无膨胀性生长的细胞质透明的肿瘤细胞簇，RCC标记物、CD10、Vimentin 高表达。此外，有研究发现，MCRNLMP 组织中高表达CK（AE1/AE3）和EMA［8］，提示该肿瘤可能起源于肾小管中具有多项分化潜能的肿瘤干细胞［9］。

MCRNLMP 与CN 的预后均较好，完整切除肿瘤后一般无复发或恶变［10-12］，但有研究显示CN 行肾部分切除术后发生局部复发，复发的原因尚不明确［13］。另有研究显示，CN可同时伴发肾细胞癌，预后较差［14］。因此术后仍需定期复查、随访。

综上所述，MCRNLMP与CN无特异性临床表现，有性激素紊乱病史的围绝经期女性患者是CN 的诊断线索。肾脏多房囊性病灶的囊壁及分隔厚度＞2.25 mm、强化的高密度病灶数量＞1 个、强化的达峰强度在中度以上强化水平可作为诊断MCRNLMP 的最佳临界值。MCRNLMP与CN的确诊依靠病理学检查，在免疫表型方面，MCRNLMP 特征性表达RCC 标记物，CN特征性表达ER和PR。