经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折疗效及对预后影响

梅 凌， 董晓俊， 张朝阳， 覃 剑， 赵 敏， 李 冬， 彭博文， 张 涛

武汉市中医医院 骨伤科，湖北 武汉 430014

胸腰椎骨折是脊柱外科常见的骨折类型，切开复位内固定是治疗此类骨折较好的方法。手术通常采取后正中入路切开复位并用椎弓根螺钉行内固定，但椎旁肌易因长时间牵拉导致损伤，出现切口愈合不良、顽固性腰背疼痛等并发症，严重影响预后[1]。近年来，通过经椎旁肌间隙入路的手术方法在临床上广泛应用[2]。为进一步探究经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的疗效，本研究回顾性分析85例胸腰椎骨折手术患者临床资料，旨在寻找治疗胸腰椎骨折效果满意的改良手术方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉市中医医院自2017年1月至2018年1月收治的85例胸腰椎骨折患者为研究对象，根据手术方式分为A组(n=40)、B组(n=45)。A组：男性24例，女性16例；年龄18～61岁，平均(37.9±4.9)岁；外伤原因，交通事故22例，高处坠落14例，其他损伤4例；骨折节段，T4～T6骨折 1例，T6～T8骨折1例，T8～T10骨折3例，T10～T12骨折14例，L1骨折15例，L2骨折6例。B组：男性28例，女性17例；年龄18～61岁，平均(38.6±5.1)岁；外伤原因：交通事故26例，高处坠落14例，其他损伤5例；骨折节段，T4～T6 骨折2例，T6～T8骨折3例，T8～T10骨折4例，T10～T12骨折13例，L1骨折16例，L2骨折7例。两组患者均为骨折1周内的单阶段椎体压缩或爆裂骨折，排除合并神经损伤或其他重要脏器功能障碍者、伴椎体脱位侵犯椎管需行椎管减压者及合并脊柱畸形、肿瘤、病理性骨折等其他腰椎疾病者。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 A组患者采取正中入路，骨折椎体平面取后正中位置纵行切开皮肤，逐层切开皮下浅筋膜和腰背筋膜至棘突，牵拉椎旁肌显露椎弓根螺钉的进钉点；插定位杆，C臂透视机下调整螺钉进针点和进针方向，植入螺钉进行内固定；椎体复位后放置引流管，缝合筋膜和皮肤。B组患者采取经椎旁肌间隙入路，后卧位以伤椎体表位置做正中切口，经棘突两侧切开胸背浅层肌或腰背筋膜，沿横突和关节突方向在其肌膜下钝性分离深层肌群；显露内侧的多裂肌和外侧的最长肌，从两者之间的肌间隙钝性分离进入关节突；螺钉进针点一般位于椎板与伤椎横突上缘连接处，在两侧椎弓根及伤椎上下相邻椎体处分别植入4枚椎弓根钉；放置连接杆并调节其弯曲度及松紧度，恢复椎体正常形态和前缘相对高度，螺钉内固定完成；在两侧肌间隙放置引流管，逐层缝合肌膜和皮肤。所有患者术后常规应用抗生素5～7 d，术后复查脊柱正、侧位X线影像。观察引流情况，术后24～48 h拔除引流管，8～10 d切口拆线，6周内进行床上功能锻炼，6周后可佩戴支具下床活动，指导患者进行康复训练，增加腰背肌力量。

1.3 观察指标 记录两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院时间等围术期指标。记录患者手术前、后伤椎的Cobb角、前缘相对高度恢复情况。记录患者手术前后视觉模拟评分(visual analysis scale，VAS)、日本骨科协会评分(japanese orthopeadic association score，JOA)及日常生活能力评分(ability of daily life，ADL)[3-6]。VAS评分分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。JOA评分分值0～100分，分值越高表示患者的日常生活能力越强。ADL分值0～100分，分值越高表示患者的日常生活能力越强。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 B组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院时间等围术期指标均优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别切口长度/cm手术时间/min术中出血量/ml术后引流量/ml术后卧床时间/h住院时间/dA组16.5±2.3173.6±24.3323.7±120.4136.7±35.882.1±24.27.3±3.4B组8.3±0.8105.6±21.3152.5±54.368.7±26.447.1±14.14.2±1.3P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 两组患者VAS评分、JOA评分比较 两组患者术前VAS评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3个月，B组患者的VAS评分明显低于A组，JOA评分明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者Cobb角、椎体前缘相对高度及ADL评分比较 两组患者术前Cobb角、椎体前缘相对高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者上述指标均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者术后1、3个月的ADL评分明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别VAS评分术前术后1个月术后3个月JOA评分术前术后1个月术后3个月A组7.45±0.94.42±1.4①1.82±0.8①15.39±6.320.31±2.1①25.3±2.1①B组7.48±1.13.87±1.2①0.79±0.6①16.31±7.023.12±1.2①28.6±1.2①P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

组别Cobb角/°术前术后椎体前缘相对高度/mm术前术后ADL评分/分术后1个月术后3个月A组32.3±7.15.9±1.9①61.8±4.995.3±7.4①45.9±4.162.4±4.5B组31.4±6.56.1±2.9①61.7±5.096.1±7.5①65.6±3.978.2±5.6P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

胸腰椎骨折是脊柱外科中常见的骨折疾病，常因压缩、屈曲、剪切、屈曲-旋转等外力导致椎体压缩、爆裂骨折，同时，还可存在椎体侧方移位、局部后凸畸形、椎管受压等表现。后正中入路行椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折的传统手术方法[7]。后正中入路手术适用于单节段椎体压缩或爆裂骨折、无神经压迫症状且无需行椎管减压的患者，其特点是固定牢靠利于早期康复、稳定脊柱利于恢复正常活动度、改善后凸畸形防止神经损伤等[8]。但后正中入路手术术后常引起患者顽固性的腰背痛，对患者预后及日常活动造成严重影响。

传统后正中入路手术在进入关节突的过程中，为了显露螺钉进针点需将椎旁肌从骨膜下剥离棘突两侧及椎板上进行剥离，植入螺钉的过程需持续牵拉椎旁肌。广泛的剥离和持续的牵拉使部分椎旁肌坏死萎缩且易损伤椎旁肌深部走行的腰神经后支，导致术后伤椎处留有顽固性的腰背痛[9]。此外，被广泛剥离的椎旁肌与棘突、椎板之间形成瘢痕愈合，此处肌肉纤维无法恢复正常生理形态，瘢痕组织压迫脊柱亦可表现为腰背疼痛。椎旁肌分为浅层、深层肌群，其中，深层肌群中多裂肌主要发挥稳定脊柱的作用，其深层肌束与最长肌平行走行，且外侧的最长肌与内侧的多裂肌间有生理间隙，由此间隙进入关节突可防止椎旁肌损伤[10]。经椎旁肌间隙入路手术避免了剥离、牵拉椎旁肌，减少术中出血并保护腰神经，改善术后腰背疼痛症状，促进术后腰背功能恢复。

本研究两组患者伤椎复位固定良好，Cobb角明显改善，压缩的椎体前缘高度基本恢复正常形态，而经椎旁肌间隙入路手术患者切口长度、手术时间大幅度缩短，术中出血量、术后引流量等亦明显减少，术后患者腰背疼痛VAS评分及JOA评分明显改善，效果均优于采用后正中入路手术的患者。此外，患者腰背肌功能恢复较快，卧床时间及住院时间均明显缩短，ADL评分明显提高。这表明经椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎骨折疗效可靠，预后良好。

经椎旁肌间隙入路的局限性在于经生理间隙进入关节突，手术区域较局限，无法行全椎板切除，椎管减压效果不理想。因此，经椎旁肌间隙入路更适用于无神经损伤，无需椎管减压的胸腰椎骨折。近年来，有学者将其应用于一期椎管减压重建治疗胸腰段脊柱骨折脱位中，亦取得不错的疗效[11]。本研究样本量较少，需进一步扩大样本量，行多中心研究。

综上所述，椎旁间隙入路手术治疗胸腰椎骨折，具有手术创伤小、操作简单、出血少、恢复快等特点，术后腰背疼痛症状明显缓解，预后较好。