社区脑卒中后遗症期患者的家庭康复

庞远

510310海珠区赤岗街社区卫生服务中心，广东广州

脑卒中是社区康复门诊的常见病，其致残率高。伴随着我国人口老龄化这一趋势，社区康复门诊的脑卒中后遗症期患者数量与日俱增。将临床实际和患者的经济能力两者相结合，试从脑卒中的背景、脑卒中后遗症期患者的康复评定、家庭康复的实际操作、形势及展望等方面，浅述脑卒中后遗症期患者的家庭康复可行性，目的在于缩短社区门诊的脑卒中后遗症期患者恢复生活自理和活动能力的时间，降低致残率。

概 述

脑卒中(stroke)指一般急性脑血管病，亦称作脑血管意外(CAV)，这一临床综合征的内涵为脑血管疾病引起的骤发性的脑功能障碍，障碍范围可为局限性或完全性，脑功能障碍时间持续多于24 h、甚至转归为死亡，其大致分类，见图1。

“三高”(高血压病、高脂血症、糖尿病)、脑动脉硬化、吸烟酗酒等不良生活习惯、老龄等均为脑卒中的危险因素。脑卒中是常见病，根据我国城乡的脑卒中病统计数据：脑卒中发病率和年死亡率分别为200/10 万、(80～120)/10万。存活者中，后遗有不同程度功能障碍者＞70%，在此当中重度残疾达40%，复发率为40%[1]。

图1 脑卒中分类

表1 脑卒中发病后分期

如此的高发病率和高致残率，使得脑卒中患者康复治疗的重要性不言而喻。目前，我国脑卒中三级康复网络已经建立起来：住院期间介入为一级康复；脑卒中恢复早期阶段开展的为二级康复，场所为康复医学科或康复中心；脑卒中恢复后期和后遗症期的康复治疗归属于三级康复，开展场所为社区和家庭，致力于提高患者参与社会生活的能力。临床上常把脑卒中自发病后分为5个时期，见表1。

经过各种治疗，脑卒中后遗症期患者功能受损的脑组织进入恢复的停滞阶段，在很长一段时间不会有明显改善。这一时期，医院往往会把脑卒中后遗症期患者分流和下沉，转介到社区卫生服务中心，促进社区卫生服务中心积极发挥康复服务功能。在社区卫生服务中心接受康复治疗的同时，有条件的患者实施家庭康复——将家庭作为另一个主要的康复阵地，独立完成或在家属辅助下完成康复治疗(这也是家庭康复的内涵所在)。该流程既是分级诊疗模式的有效运作，也是对“康复进社区，服务到家庭”理念的充分体现。

康复评定

长期卧床或意识丧失的脑卒中后遗症期患者，不具备开展家庭康复的条件，在文章讨论的对象之外。如言语或吞咽功能障碍者，需到医院专科进行康复训练，此为二级康复范畴之内，亦不作讨论。

日常生活活动能力(ADL)是人们在家庭(或医疗机构内)和在社区中最基本能力的反映，是针对脑卒中后遗症期患者进行康复治疗前必需的评定。ADL 的评定方法繁多，其中的改良Barthel 指数评定(MBI)，在临床中应用广泛，见表2。

MBI 评分结果分析：完全依赖程度：0～20 分；严重依赖程度：21～60分；中度依赖程度：61～90 分；轻度依赖程度：91～99 分；满分者，属完全自理程度。

评分低于40 分回归家庭的可能性较低，移动和自我照顾均需要较大依赖；60 分为关键得分，标志患者从依赖过渡到辅助独立；60～80 分患者独立居住需要社区服务辅助；评分＞85 分患者预后良好，回归社区生活可能性较大。

改良Barthel 指数评定既很好地罗列了家庭康复的项目内容，也为社区门诊医师/康复指导员和家属提供了一个检验疗效的客观准则。宜3 个月进行1 次评定，社区门诊医师/康复指导员依据评定结果，结合家属的反馈情况，双方共同制定切实可行的下一个训练计划。

家庭康复

运动功能：给予脑卒中后遗症期患者最大鼓励，促使其不依靠或尽量少地依靠家属辅助，而完成运动功能。以下介绍了患者独立完成运动功能的方法。

上肢主动运动：患者双手叉握上举，偏瘫手拇指置于健手拇指掌指关节之上(Bobath 握手)，依靠健侧上肢的力量，实现双上肢伸肘，完成肩关节的前屈、上举运动[2]。可以每次上肢主动运动10次为1训练小节，适量训练。

翻身：仰卧→患侧卧位。患者仰卧，双髋屈曲，双膝屈曲，健手握住患手肘，肩上抬，患手依靠健手力量伸向健侧，叉握的双手再反方向摆向患侧，同时躯干向患侧用力转动，辅以摆动双膝、头转向患侧，完成翻身动作。仰卧→健侧卧位。患者仰卧，健足插入患侧腘窝处，接着沿患侧小腿向肢体远端伸展健侧小腿，健手握住患手，患手依靠健手力量伸向健侧，边伸边回旋，腕与肩胛骨同时回旋，肩上抬，完成翻身动作。注意健腿屈曲、身体弯曲，较易完成回旋动作。

表2 改良Barthel指数项目和评分(分)

体位变化：①卧位→坐位。a.从健侧坐起：患者健侧卧位，患腿跨过健腿，用健侧上肢支撑自身重量，头、颈、躯干朝上方侧屈；依靠健腿力量转移患腿至床沿下，此时改用健手支撑，使躯干直立，完成床边坐起动作。b.从患侧坐起：患者患侧卧位，依靠健手力量将患臂置于胸前，借助患侧前臂支撑身体。头、颈和躯干朝上方侧屈。健腿跨过患腿，依靠健腿力量置双腿于床沿下。健侧上肢横过胸前于床面上支撑身体，侧屈起身，完成体位转变。②坐位→卧位。a.从患侧躺下。患者床边坐位，首先患手放置于大腿上，健手从前方横过身体，置于患髋侧面的床面上；将健腿交叉搭在患腿下方，依靠健腿力量将双下肢上抬到床上。此过程中躯干有后倒倾向，患者应注意保持躯干屈曲。当双腿放在床上后，患者逐渐将患侧身体放低，最后躺在床上。双腿应全程保持屈曲。b.从健侧躺下。患者床边坐位，首先患手放置于大腿上，将健腿交叉搭在患腿下方。躯干向健侧倾斜，健肘支撑于床面上，依靠健腿力量将双下肢上抬到床上。当双腿放在床上后，患者逐渐将患侧身体放低，最后躺在床上，并依靠健足和健肘支撑，向后挪动臀部直至到床中央处。③坐位→站位：患者床边坐位，双足着地，双足距离与肩同宽。双手叉握，双上肢向前充分伸展，前倾身体，前移重心。当双肩向前超过双膝位置时，即抬臀、伸髋、伸膝，缓慢站起，确保站立时双腿受力平均。④站位→坐位：患者背靠床站立，确保健腿、患腿两边受力平均，双手叉握，前伸双臂。这种姿势下，患肢躯干前倾，同时保持脊柱伸直，双膝前移，屈膝、屈髋；慢慢向后、向下移动臀部和髋部，坐于床上。站位→坐位的体位转移，对患者具有一定难度，宜家属陪同。可以每次保持独立坐5 min、每次全脚掌着地站立1 min 为1 训练小节，适量训练。

转移：①床→轮椅。患者坐在床边，双足平放于地面上。将轮椅放于患者健侧，与床成45°夹角。关闭轮椅手闸，移开近床侧脚踏板；患者健手支撑于轮椅远侧扶手，患足位于健足稍后方；患者躯干向前倾侧使重心前移，用力撑起健手，上抬臀部，令双足成为身体支撑点，随后旋转身体，使背部正对着轮椅；确认双腿后侧贴近轮椅后正对轮椅坐下。②轮椅→床。与上述顺序相反。③轮椅→座厕：驱动轮椅正面接近座厕，关闭轮椅手闸，移开脚踏板。患者双手支撑于轮椅扶手站起。首先，健手扶住面对患者、位于对角线上的座厕扶栏，接着健腿向前迈出一步，健侧上下肢同时支撑，背向转身，背对着座厕。患手先扶住轮椅另一边扶手，然后再移到座厕旁的另一侧扶栏上。脱下裤子，确认腿的后外侧贴近座厕，然后坐下。④座厕→轮椅：与上述顺序相反[3]。

步行/驱动轮椅：可以患者每次在平地上连续走20单步，或驱动轮椅50 m为训练小节，适量训练。患者肢体条件允许情况下，鼓励患者室外行走，须注意道路平整和选择松紧合度的鞋子，必要时可拄拐。

上下台阶：患者作上下台阶训练，提倡进行上台阶训练时，依照健腿先上、患腿后上的次序；下台阶训练时，依照患腿先下、健腿后下的次序。训练初期宜有家属陪同。可以连续上下每级高约15 cm 的台阶12 级为1 个训练小节，适量训练。

生活自理能力：患者的进食、洗澡、修饰、穿脱衣物、如厕等也属康复训练范畴，鼓励患者独立完成，必要时可使用生活辅具。

社会适应能力：①日常交流：鼓励患者多与人交谈。开展读报、练字、画图、下棋等文娱活动，这也属作业治疗的范畴。②家务劳动：鼓励患者进行一些力所能及的家务劳动或小区生活技能。③参与社会生活或集体活动：例如上学、劳动、外出活动、使用交通工具等，目的是使患者更好地回归社会。

其他：①家居环境：脑卒中后遗症期患者进行家庭康复前，首先须保证家居环境的安全性。家居不能堆放杂物，尽量不设门槛，保证过道的通畅。有棱角的家具应贴上防撞垫。地面无积水，尤其是卫生间，最好铺上防滑垫或安装扶手。尽量给患者安装座厕，洗手盆的高度不宜过高。室内须通风，保持空气流通。有条件者，走廊可加装扶手，以便患者室内行走日常训练用。②物理因子：用手拍打肌肉表面、牙刷快速刷拭皮肤、冰水刺激皮肤等，这些都是有效的感觉刺激方法。③中医治疗：艾灸足三里、三阴交、涌泉、神阙、关元等穴位，推拿按摩患肢，传统锻炼方法如太极拳、八段锦等，这些方法也可达到改善躯体功能的目的。④心理疏导：患者应尽量保持乐观积极的心态。家属应给予充分的耐心和理解，密切警惕患者出现焦虑、厌恶或抑郁等负面心理，通过心理疏导调节患者的心理状态。⑤积极治疗原发疾病：若患者原患有“三高”、冠心病、心律失常、支气管哮喘、胃溃疡等疾病，应积极治疗，按时服药。倡导签约社区家庭医生，定期门诊随访。同时也应注意养成良好的生活习惯，不吸烟不酗酒，健康饮食。⑥预防并发症：脑卒中后遗症期患者由于主动运动差，肺炎、压疮、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓、尿路感染等并发症常见。应鼓励患者多作主动锻炼，腹式呼吸，注意个人卫生。患者的床板宜铺软垫，勤翻身。床上配备薄软枕，保证良肢位的正确摆放。

形势及展望

当前，从国家政策到实际举措，全社会同心同德为残疾人谋福利，为实现残疾人“人人享有康复服务”这一目标奋进向前：2016年8月17日国务院发布的《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》指出：“康复、教育、托养等基本公共服务还不能满足残疾人的需求，残疾人事业城乡区域发展还很不平衡，基层为残疾人服务的能力尤其薄弱，专业服务人才相当匮乏。残疾人平等参与社会生活面临不少困难和障碍。残疾人群体仍然是全面建成小康社会的难中之难、困中之困”[4]。针对这一国情，国务院制定了重点任务分工。同年，习总书记在全国卫生与健康大会上，强调要重视重点人群健康，努力实现残疾人“人人享有康复服务”的目标。

在基层公共卫生方面，①《广州市社区卫生家庭病床服务管理规范(试行)》第6条列出：“服务项目应为适宜在家中开展的诊疗项目，包括全科医疗、社区护理、中医中药以及康复服务”[5]，服务对象面向脑血管意外及其后遗症患者。②广州市公共卫生服务体系中，明确把重度残疾人列为家庭医生签约服务的重点人群。③海珠区残疾人康复工作办公室下达了肢体残疾人的康复训练工程任务；广州市残疾人联合会、广州市卫生和计划生育委员会、广州市财政局联合印发了推进广州市医疗康复项目纳入残疾人康复资助保障范围工作的和残疾人签约家庭医生工作的通知[6]。

家庭康复作为我国脑卒中三级康复网络的重要部分，具有经济方便、持久有效的显著优势，潜力巨大。应提倡和指导家庭康复，帮助脑卒中后遗症期患者早日恢复生活自理和活动能力，进一步保障和改善残疾人民生，帮助残疾人和全国人民共建共享全面小康社会。