清热化瘀方对子宫内膜异位症患者雌激素、NGF和炎症因子的影响

何珏，朱怡，徐妍，顾颖，谷灿灿，胡国华*

(1.上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137；2.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

子宫内膜异位症是妇产科常见病和多发病，其发病率呈明显上升的趋势，临床症状主要有痛经、性交痛和月经异常等，其中80%的女性有痛经的症状,且常常疼痛会导致患者出现抑郁和焦虑等负面情绪，严重影响患者的生活质量[1]。目前临床主要采用激素治疗，但由于其副作用，疗程长等原因，常导致患者难以坚持治疗。中医学认为,子宫内膜异位症属“痛经”范畴，血瘀是病理基础，气血不畅，经血受阻是本病的根本原因。随着中医药的不断发展，中医药治疗子宫内膜异位症越来越得到认可，并且在临床应用越来越广泛[2-3]。子宫内膜异位症发生的机制可能与神经支配，雌激素和炎症介质的释放具有密切联系，现有研究表明,外周组织的神经生长因子(NGF)不仅参与神经发育，递质释放和合成，并在疼痛的发生过程中具有重要作用，认为NGF是神经支配、炎症反应和雌激素之间调节的重要介质[4]。本研究通过清热化瘀方联合孕三烯酮治疗子宫内膜异位症，观察其对机体雌激素、NGF和炎症水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2016年12月在我院就诊的子宫内膜异位症患者112例，依照随机数表法分为观察组(56例)和对照组(56例)。观察组年龄22～49(35.16±7.26)岁;病程1～19(6.08±3.15)年;RAFS分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期23例，Ⅳ期5例；身体质量指数(23.24±2.64)kg/m2；根据疼痛评分分为轻度14例，中度26例，重度16例。对照组年龄18～50(35.46±6.58)岁;病程1～19(6.11±2.15)年;RAFS分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期21例，Ⅳ期4例；身体质量指数(23.48±3.46)kg/m2；根据疼痛评分分为轻度15例，中度28例，重度13例。两组患者在年龄、病程、分期和痛经程度等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中的中医辨证分型标准：气血瘀滞。主症：在月经前或者月经时出现腹胀，疼痛，甚至伴随恶心、呕吐，月经前后坠胀或者欲便感。次症：月经不畅，经量或多或少，血暗红，盆腔有包块或者结节；舌象：舌尖黯，周围有瘀点、瘀斑；脉象：涩或脉弦。主症加上2项以上次症，即为气血瘀滞型子宫内膜异位症。

根据相关文献制定[5-6]。临床表现方面为痛经症状进行性加重或性交痛，慢性盆腔疼痛；体检主要扪及有触痛的结节或者包块，盆腔压痛；影像学检查显示子宫内膜囊肿或者附件区囊肿；实验室检查CA125轻度或者重度升高，抗子宫内膜抗体为阳性；腹腔镜检查：子宫内膜病灶病理确诊。符合前4项中至少1项，结合第5项即可确诊为子宫内膜异位症。

1.3 纳入标准

符合子宫内膜异位症诊断标准；所有的患者或者家属均签知情同意书，并且经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准

心脏、肝脏和肾脏等重要脏器功能不全；药物过敏；孕妇和哺乳期妇女；精神性疾病和智力障碍者；盆腔囊肿和肿瘤等器质性疾病；3个月内使用过激素治疗；盆腔炎。

1.5 治疗方法

对照组给予孕三烯酮胶囊2.5 mg口服，每周2次，在第一次月经第一天口服，3天后口服第2次，以后每周相同的间隔，3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。

观察组在对照组的基础上采用清热化瘀方治疗。组方：红藤30 g，生蒲黄、蒲公英、赤芍和刘寄奴各15 g，川楝子、三棱、莪术、延胡索和柴胡各9 g，没药6 g。水煎服，每次200 mL，每日2次。于月经来潮第一天口服，连续用药，3个月为1个疗程，连续2个疗程。

1.6 疗效判定标准

疗程结束后进行疗效评价。痊愈:症状和体征消失，超声检查盆腔病灶明显缩小；显效：症状和体征基本消失，盆腔病灶明显缩小；有效：症状减轻，盆腔病灶无增大或者减少；无效：症状无变化或者恶化，盆腔病灶有增大的趋势。

总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)/总病例数×100%

1.7 观察指标

1.7.1 视觉模拟评分(VAS)

按照疼痛严重程度，0分为无痛，10分为疼痛十分严重。1～3分为轻度疼痛，4～6分为重度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.7.2 子宫内膜厚度

在月经前3天采用3D多普勒超声测定子宫内膜厚度。

1.7.3 症状评分

观察性交痛，慢性盆腔，月经过多，会阴部坠痛，经期延长，经期乳房胀痛的症状和体征，每个项目按照0～3分进行评价，0分为无疼痛，轻度1分，中度2分，重度3分，累积总分为症状评分。

1.7.4 血清标本的检测

患者入院时和治疗后6个月抽取空腹肘静脉血，约5 mL，所有静脉血放置在室温静置20 min，再通过离心机离心，离心半径15 cm，离心速度为3 000 r/min，离心10 min，分离出血清约3 mL，放置在-80℃冰箱待检测。采用放射免疫法检测孕激素(P)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和CA125。NGF、白介素(IL)-1β、IL-8和肿瘤坏死因子(TNF)-α采用酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒均为博研生物科技有限公司产品。将生物素标记二抗和酶标试剂加入标准品和样品，反应60 min，温度37 ℃。洗板后，再加入显色液AB反应10 min，反应温度37 ℃；然后加入终止液，在15 min内检测吸收密度值；通过Elecsys软件定标曲线计算出NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平含量。

1.8 统计学处理

所有数据输入到Excel表，符合正态分布的计量资料以均数±标准差进行表示，两组比较运用t检验，治疗前后比较运用配对t检验。计算资料采用率(%)表示，两组比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有显著意义，所有统计分析采用SPSS19.0软件。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

从表1可知,观察组的总有效率为89.29%,与对照组71.43%比较，差异显著(χ2=4.582，P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后痛经评分、症状评分、子宫内膜厚度和CA125水平比较

从表2可知，两组治疗前痛经评分、症状评分、子宫内膜厚度和CA125水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后与治疗前比较均明显降低(P<0.01)，且观察组改善情况优于对照组(P<0.01)。

表2 两组治疗前后痛经评分、症状评分、子宫内膜厚度和CA125水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.01。

2.3 两组治疗前后血液黏度水平比较

从表3可知,两组治疗前全血高切黏度、全血低切黏度、血液黏度和红细胞压积比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组与本组治疗前比较，差异显著(P<0.01),且优于对照组(P<0.01)。

2.4 两组治疗前后E2、FSH、P和LH水平比较

从表4可知,两组治疗前E2、FSH、P和LH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后与治疗前比较均明显降低(P<0.01)，且观察组优于对照组(P<0.01)。

表3 两组治疗前后血液黏度水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.01。

表4 两组治疗前后E2、FSH、P和LH水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.01。

2.5 两组治疗前后NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比较

从表5可知，两组治疗前NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后与治疗前比较均明显降低(P<0.01)，且观察组优于对照组(P<0.01)。

表5 两组治疗前后NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.01。

3 讨论

子宫内膜异位症是子宫内膜通过输卵管进入盆腔，是子宫内膜细胞在盆腔的异位生长，临床上常表现为痛经、腹痛、性交痛和便秘等症状，有时可以发现直肠子宫陷凹，宫颈后壁和子宫骶韧带可以触及小结节，并有触痛。本病临床常用孕三烯酮进行治疗，其主要机理是抑制垂体和卵巢功能，降低机体孕激素和雌激素效应，同时对异位子宫内膜具有萎缩和内膜细胞失活作用，但长时间运用往往会出现药物的毒副作用，严重者导致闭经[7]。中医辨证治疗对子宫内膜异位症具有其独特的疗效，具有毒副作用小，联合西药具有提高西药的治疗效果，降低不良反应发生率的作用，成为治疗子宫内膜异位症的研究热点[8]。本研究采用清热化瘀方联合孕三烯酮治疗的疗效明显优于单纯孕三烯酮治疗，并且发现清热化瘀方联合治疗不仅在降低痛经评分，症状评分和子宫内膜厚度方面表现较好，而且在降低机体CA125，女性激素水平和血液黏度方面明显优于单纯孕三烯酮治疗。CA125主要源于体腔上皮细胞的表面抗原，研究表明血清CA125越高，异位内膜浸润能力越强，活动越大，严重程度越高[9]。本组研究充分说明清热化瘀方能够明显降低子宫内膜异位症的严重程度，并且对女性激素水平具有一定的抑制作用，同时清热化瘀方对血液黏度具有明显改善作用。可能与清热化瘀方的组成成分具有明显相关性[10-11]：红藤主要成效成分是鞣质，现代药理学研究认为其具有抗炎、抑菌、活血化瘀和提高免疫功能的功能。生蒲黄主要含黄酮类化合物，有镇痛、降低血脂、保护血管内皮细胞、提高免疫力、杀菌和抗炎作用。蒲公英主要含有黄酮类成分，具有抗炎、抑菌、抗氧化、利尿、抗血栓和抗过敏等作用。赤芍主要为单萜类成分，具有抗凝、抗血栓、抑制血小板聚集、改善红细胞膜的通透性、抗动脉粥样硬化、改善微循环、保护血管内细胞和提高免疫力的功能。刘寄奴具有抗炎、抑菌和抗凝作用。川楝子主要含三萜类化合物，现代药理学认为其具有抗菌、抗炎、利胆和抗肉毒素等作用。三棱主要含挥发油，有机酸和黄酮类等化合物，现代药理学认为其具有抗血小板聚集、抗血栓、镇痛、降低血液黏度、保肝、提高免疫力和保护心血管作用。莪术具有抑制血小板聚集、抗病毒、抗菌、改善胃肠动力和提高免疫力的作用。延胡索具有镇痛、镇静、催眠、抗心肌缺血和抑制胃酸分泌的作用。柴胡主要具有解热镇痛、抗病毒抗炎、降脂、保肝、促进免疫调节和镇静等作用。没药主要含挥发油和树脂等成分，具有抗炎镇痛、降脂、保护黏膜和提高免疫等作用。全方具有明显抗炎、抑菌、降脂、降低血液黏度、提高免疫力、解热镇痛和保护心血管等作用。

本研究发现，清热化瘀方联合孕三烯酮治疗子宫内膜异位症能够明显降低NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平，且其降低水平较单纯孕三烯酮治疗更加明显，说明清热化瘀方能够明显降低NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平。现已知NGF具有明显的致炎作用和促进疼痛作用[12]，现有的研究认为NGF诱发机体的炎症反应，促进相应部位疼痛或者出现疼痛过敏，并发现在数小时后机械性疼痛过敏，具有促进炎症细胞增殖，导致细胞因子释放和神经源性炎症作用[13-17]：1)促进炎症细胞增殖：如T细胞、B细胞、单核细胞和肥大细胞等分泌大量的NGF，同时促进这些细胞的增殖，和诱导中性粒细胞，单核细胞和嗜酸性粒细胞的聚集；2)促进炎症因素释放：NGF通过促进肥大细胞脱颗粒，释放大量的组胺，肝素和肿瘤坏死因子和白介素等，同时激活的肥大细胞又能导致肥大细胞释放NGF，是炎症介质进一步放大；3)促进神经源性炎症介质的作用：NGF能够刺激感觉神经表达P物质和神经肽，并对中枢性痛觉的信号传导，NGF与受体结合后，能够促进神经介导痛觉信息的相关基因表达，而NGF同时对多种痛觉受体具有明显调节作用。故本组研究进一步证实清热化瘀方能够提高疗效，缓解痛经，可能与降低机体的NGF水平，同时后者有利于降低机体IL-1β，IL-8和TNF-α水平，降低机体子宫内膜异位症的炎症反应，从而达到治疗子宫内膜异位症的目的。

总之，清热化瘀方联合西药治疗子宫内膜异位症疗效显著，能够降低血液黏度、降低女性激素水平和痛经程度，其机理可能与降低机体NGF水平，从而进一步降低与疼痛相关的炎症介质有关。