针刺对不明原因反复种植失败患者FET周期妊娠结局的影响

王杨，董光苹，姜姗，严骅*

(1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2.上海市静安区北站医院，上海 200070)

反复种植失败(Recurrent implantation failure，RIF)是目前辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology，ART)临床领域中仍未攻破的难题。关于RIF的定义目前尚无统一的标准，最常见的RIF定义是2次或3次及以上治疗周期失败[1]。体外受精-胚胎移植治疗(In Vitro Fertilization & Embryo Transfer，IVF-ET)的技术目前已经成熟并且稳定，很大的提升了不孕夫妇的妊娠率和活产率，但是在经济和时间成本上花费巨大，如果在多次IVF周期治疗后仍未获得成功，会给患者带来巨大的经济负担及精神压力。

研究认为，胚胎的成功植入主要受母体和胚胎两个方面因素的影响。胚胎因素主要包括胚胎染色体异常、胚胎发育潜能差等，母体因素主要包括子宫解剖结构异常、子宫内膜容受性差、高凝状态、全身代谢或免疫疾病等。目前对RIF的治疗，主要集中在针对以上情况的病因治疗。有研究提示，以中医理论为基础，系统规范的针刺治疗可能在IVF治疗中起到积极的干预作用，其作用机制可能是通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴改变血浆β-内啡肽水平增加子宫动脉血流从而改善子宫内膜容受性[2]。针刺治疗具有操作简便、无创、经济安全的优点，但其是否可以改善反复种植失败患者的妊娠结局目前尚无定论。因此，本研究采用自身对照的方法，观察针刺治疗对不明原因反复种植失败患者冻融胚胎移植(Frozen-thawed embryo transfer，FET)周期子宫内膜容受性和妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月——2018年2月于上海中医药大学附属曙光医院生殖医学中心进行IVF-ET的不明原因反复种植失败的不孕患者53例。患者平均年龄为30.65岁，不孕年限平均为3.22年，BMI为(22.41±2.87)kg/cm2，基础FSH(5.0±1.5)IU/L，基础LH(3.37±2.54)IU/L，基础E2(135.07±85.8)pmol/mL，基础P(1.45±1.57)nmol/mL。53例患者均有胚胎移植2周期失败病史，前次激素替代冻融胚胎移植至少1周期失败且未行针刺治疗干预。所有患者均为治疗前后自身对照。

1.2 纳入标准

1)年龄≥20,≤40岁；2)胚胎移植2周期失败且未进行针刺治疗干预；3)有d3冷冻胚胎。4)分泌期转化日内膜厚度≥7 mm。

1.3 排除标准

1)女性生殖器畸形，包括子宫畸形(单角子宫、双角子宫、纵膈子宫和双子宫)、子宫肌腺症、黏膜下肌瘤和宫腔粘连等；2)夫妻双方染色体异常；3)PCOS、高泌乳素血症、甲功异常等生殖内分泌疾病和自身免疫疾病；4)既往不良孕产史；5)男方严重少弱畸精症；6)患者正在服用影响生殖与代谢功能的药物，包括治疗糖尿病药物、一些抗高血压药物(二氮嗪、ACEI抑制剂、钙离子通道阻滞剂)和中草药等。

1.3 研究方法

1.3.1 激素替代冻融胚胎移植周期

月经第3～5天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，德国Bayer)4 mg/d，持续10天。用药10天后B超监测，若内膜厚度<7 mm，可增加戊酸雌二醇至6 mg/d，当子宫内膜厚度≥7 mm，开始使用黄体酮肌注黄体酮(上海通用药业股份有限公司)40 mg/d，使内膜向分泌期转化。子宫内膜分泌期转化日(D0)起，每位患者均肌注黄体酮40 mg/d，口服戊酸雌二醇4～6 mg/d。D3移植2枚胚胎，移植后戊酸雌二醇剂量不变，同时口服地屈孕酮(达芙通，美国Abbott)20 mg/d，阴道用黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，美国Merck)90 mg/d，持续用药至移植后14天。

1.3.2 针刺治疗

1)选穴：所选择的穴位均参照《针灸学》(新世纪第二版)定位方法进行定位，以补益肝肾、调冲任为功效选穴。移植前穴位：关元、中极、气海(任脉)，三阴交、血海(脾经)，子宫(经外穴)，太冲(肝经)，归来、天枢和足三里(胃经)。移植后穴位：天枢、归来、中极、子宫、足三里、血海和三阴交。

2)针刺治疗方法：选用一次性无菌针(40 mm×0.25 mm)，TDP腹部照射和(KWD-808I)脉冲针灸治疗仪同时进行治疗。将脉冲针灸治疗仪频率调整为2 Hz，连续波，电流强度调整以患者感觉舒适为度，一般为20～25 mA，刺激时间为 20～30 min，自月经干净起至移植日每2～3天治疗1次，移植后2 h内针灸1次(无电针、无TDP照射)。

1.4 妊娠结局随访

移植后14天测血β-hCG，确定有无生化妊娠，hCG阳性(>5 IU/L)者于移植后4～5周行B超检查，见孕囊及胎心为临床妊娠。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 子宫内膜容受性比较

如表1所示，针刺治疗前和针刺治疗后的B超下内膜厚度、内膜形态和内膜血流情况均无统计学差异。

表1 针刺治疗前后子宫内膜容受性比较

2.2 妊娠情况比较

如表2所示，生化妊娠率针刺治疗前9.4%，针刺治疗后35.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。临床妊娠率针刺治疗前0，针刺治疗后30.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。提示针刺治疗可明显提高移植后生化妊娠率和临床妊娠率。

表2 妊娠情况比较(%)

3 讨论

随着体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术的应用与普及，越来越多的不孕症患者在其帮助下成功受孕，其着床率可高达40%～60%[3]。但随之而来也出现了一种新的病理状态——反复种植失败(RIF)，顾名思义，即为多次移植后未成功受孕。RIF的病因主要包括母体因素和胚胎因素。母体因素主要包括解剖结构异常(如先天性子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等)、子宫内膜容受性差(如子宫内膜薄)、高凝状态、全身代谢紊乱或免疫疾病(如SLE、抗磷脂抗体综合征)和心理因素等。胚胎因素主要包括胚胎染色体异常、胚胎发育潜能差等。目前对于RIF的定义仍未达成一致[4-5]，通常参考Polanski等的建议将RIF定义为：经过累计不少于2周期鲜胚或冻融胚胎移植，累计移植胚胎数目不少于4个优质卵裂期胚胎，或2个优质囊胚后，仍未获得临床妊娠[1]。在排除了上述解剖学和组织学等病因后，多次移植仍未能受孕的患者称为不明原因RIF[6]。

RIF在中医领域属于“不孕”“滑胎”的范畴。中医学认为，肾藏精，主生殖。肾虚则生殖能力低下或不孕，或屡孕屡堕；子宫即中医之胞宫，胞宫是胎儿生长发育的居所，胞脉者系于肾。而胚胎的正常发育，又依赖于气之顾护，血之濡养。若肾气充足，冲任之气盛，则胎有所藏，血有所归，胎儿便可以正常发育；反之，肾气亏损，系胞无力，可致胞宫为病；又气血失调，不能摄血以养胎，摄气以载胎，胎元失固，则发生滑胎等。通过临床观察可见，RIF的患者多先天肾虚，精血亏虚，致冲任虚衰、寒客胞脉；或脾失健运，痰湿内生，阻滞脉络，气血不通，痰瘀互阻；加之反复失败，患者精神压力大，情致不畅致肝气郁结，气血不和，气滞血阻，终使“肾-天癸-冲任-胞宫”轴功能失调，导致孕而易堕。肾为冲任之本，脾胃为气血生化之源，故治疗RIF必须补肾健脾养胃，调理冲任。近年来很多研究从不同方面论证了针灸在IVF治疗中的作用，研究表明针灸可以调节免疫功能，产生细胞因子；可以影响下丘脑-垂体-肾上腺轴改变血浆β-内啡肽水平，提高子宫内膜血供，降低子宫收缩频率；可以提高不明原因RIF患者子宫内膜胞饮突的表达，提高子宫内膜容受性，改善妊娠结局[2,7-9]。

本研究运用针灸“调理冲任脏腑气血”，使“肾-天癸-冲任-胞宫”轴阴阳平衡，恢复脏腑功能。针灸选取任脉之中极、关元，足阳明胃经之足三里、天枢、归来，足太阴脾经之三阴交为主穴进行针刺，培补元气，健脾调血，使先后天之精充足，胞宫气血充盛；配以气海、子宫、血海，增强补益气血之功，取太冲调理肝脾之气，使气血调和、冲任充盛、血海通畅，则胞宫易于受 “精”(源于父母的精即胚胎)成孕。本研究采用自身对照的研究方法，对比分析了53例不明原因RIF患者针刺治疗前后激素替代FET周期的子宫内膜容受性指标和妊娠结局。结果显示，治疗前后患者子宫内膜转化日的子宫内膜厚度、内膜形态和血流均无统计学差异。生化妊娠率针刺治疗后较针刺前明显提高，临床妊娠率针刺治疗后较治疗前明显提高，差异均有统计学意义，提示针刺治疗可明显提高FET移植后生化妊娠率和临床妊娠率。这与既往研究提示针灸可能改善IVF患者的妊娠结局的结果相一致[10-12]。此外，有研究显示，针灸还能从心理上激励患者，增加信心[13-14]，降低患者交感神经系统兴奋性，缓解不良情绪，从而改善妊娠结局[15]。目前由于不明原因RIF的病因尚不明确，临床上较多应用抗凝药物、免疫抑制剂等药物来增加此类患者的妊娠率，但这不仅需要花费巨大的经济和时间成本，也可能伴随着过度医疗的风险。针灸具有花费低、操作简便、无创、安全的优点，可以作为不明原因RIF患者提高妊娠结局的一种有效辅助手段。

本文采用自身前后对照的方法讨论了针刺治疗在反复移植失败患者激素替代FET治疗中对子宫内膜容受性和妊娠结局的影响。结果提示，针对不明原因的RIF患者，移植前后行针刺治疗可以明显改善患者的妊娠结局。由于样本量的限制，后续仍需进一步前瞻性随机对照试验验证本结论并探讨其起效机制。